钦北区医疗保障局政府信息公开申请表

公民        

申请        

姓  名        

身份证号码        

联系电话        

传真号码        

电子邮箱        

邮政编码        

联系地址        

法人或其他组织申请        

名   称        

法人代表        

组织机构代码        

联系人姓名        

联系电话        

传真号码        

电子邮箱        

邮政编码        

联系地址        

所需信息
情况

信息名称        

文号        

查询信息的
特征性描述        

获取信息
具体形式式式式式式式式        

□纸质  □电子文档        

获取信息方式        

□邮寄 □电子邮件  □传真  □自行领取  □现场查阅        

申请人签字（盖章）：                                    年    月     日        

   备注：1、个人提出政府信息申请时，请提供有效身份证明材料；2、法人或其他组织提出政府信息申请时，请提供法人或其他组织营业执照（组织机构代码）复印件。