钦北区广州市迈源科技有限公司 “10·7”事故调查报告

2024年10月7日12时8分许，在钦北区皇马工业园区广西埃索凯循环科技有限公司新建车间项目现场，一名施工人员在施工场地二楼摔伤，伤者经医院抢救无效后死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，钦北区人民政府依法成立了由区委常委、常务副区长陆鹏州任组长，区应急管理局局长苏政敢同志任副组长，区应急管理局、区住房城乡建设局、区总工会、公安钦北分局、大垌镇人民政府等相关人员为成员的钦北区广州市迈源科技有限公司“10·7”事故调查组（以下简称事故调查组）。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过查阅资料、询问调查、现场取证，查明事故发生的经过、原因、人员伤亡和经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任单位的处理意见和事故防范及整改措施的建议。现将调查情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）工程项目概况

广西埃索凯循环科技有限公司饲料级一水硫酸锌资源综合利用升级改造项目（以下简称项目），在钦州市钦北区大垌镇皇马工业园区*区现有一期项目厂址东侧空地投资建设一条硫酸锌系列产品及钠盐等副产品的生产线。建设规模为：新厂区占地面积45546.96㎡，主要建设一水硫酸锌成品车间、废水车间等以及配套辅助工程。其中，锌成品车间占地面积4492.19㎡，建筑面积7080.03㎡；废水车间占地面积1200㎡，建筑面积2308㎡。

项目业主广西埃索凯循环科技有限公司与广州市迈源科技有限公司于2023年12月10日签订了《含钠、钾高盐废水处理装置采购合同》，广西埃索凯循环科技有限公司向广州市迈源科技有限公司购置含钠、钾高盐废水处理装置一套，并由广州市迈源科技有限公司负责含钠、钾高盐废水处理装置的设计、制作、安装、调试。后广州市迈源科技有限公司将含钠、钾高盐废水处理装置的工程分包给四川庆顺吉建筑工程有限公司。广州市迈源科技有限公司与四川庆顺吉建筑工程有限公司签订了《广西钦州2312C项目设备管道等安装工程合同》《广西钦州2401A项目设备管道等安装工程合同》，工程内容包括分盐系统成套设备安装。四川庆顺吉建筑工程有限公司授权梁军作为广西钦州2312C项目设备管道等安装工程项目的合法代表，处理与广州市迈源科技有限公司的一切事宜并签署相关文件。含钠、钾高盐废水处理装置的设备安装工程无监理单位。

（二）事故单位情况

1.项目建设单位： 广西埃索凯循环科技有限公司成立于2009年09月14日，统一社会信用代码：9145070069********，注册地址为钦州市钦北区大垌镇皇马工业园区*区，法定代表人为刘钢*。经营范围包括：一般项目：基础化学原料制造（不含危险化学品等许可类化学品的制造）；再生资源回收（除生产性废旧金属）；再生资源加工；再生资源销售；新能源汽车废旧动力蓄电池回收及梯次利用（不含危险废物经营）；电池销售；新材料技术研发；资源再生利用技术研发；资源循环利用服务技术咨询；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；固体废物治理；饲料添加剂销售；肥料销售；货物进出口（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）许可项目：饲料添加剂生产；危险废物经营；肥料生产（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。

2.项目安装单位：广州市迈源科技有限公司是一家废水零排放处理企业，2016年06月02日成立，依法取得广州市市场监督管理局核发的企业法人营业执照，注册地址位于广州市黄埔区莲花砚路1号A栋701、702、703房。统一社会信用代码：91440116M***********，企业类型为有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人为吴燕*，经营范围为：工程和技术研究和试验发展；污水处理及其再生利用；水污染治理；软件开发；软件销售；信息技术咨询服务；环境保护专用设备制造；环境保护专用设备销售；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；机械设备租赁；工程管理服务；资源再生利用技术研发；资源循环利用服务技术咨询；环境应急技术装备制造；环境应急技术装备销售；机械设备销售；炼油、化工生产专用设备销售；机械零件、零部件销售；橡胶制品销售；生态环境材料销售；新型催化材料及助剂销售；化工产品销售（不含许可类化工产品）；专用化学产品销售（不含危险化学品）；环保咨询服务；环境应急治理服务；货物进出口；技术进出口。

3.项目分包单位：四川庆顺吉建筑工程有限公司，类型：有限责任公司；统一社会信用代码：91510104M********；法定代表人为睢*；注册资本：1000万元整；成立日期：2021年05月11日；住所：四川省成都市锦江区双槐树街**号**层**号。经营范围：围房屋建筑工程、市政公用工程、公路工程、水利水电工程、电力工程、通信工程、机电工程、地基基础工程、电子与智能化工程、消防设施工程、防水防腐保温工程、桥梁工程、隧道工程、钢结构工程、建筑装修装饰工程、建筑机电安装工程、建筑幕墙工程、城市及道路照明工程、公路路面工程、公路路基工程、公路交通工程、水利水电机电安装工程、园林绿化工程、模板脚手架工程、环保工程设计施工；建筑劳务分包；仓储服务（不含危险品）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可展开经营活动）。公司于2021年6月16日取得成都市住房和城乡建设局核发的《建筑业企业资质证书》，证书编号：D3510******，资质类别及等级：施工劳务施工劳务不分等级（2019-08-27）（有效期至：2024年8月27日）。

（三）合同协议签订情况

1.广西埃索凯循环科技有限公司和广州市迈源科技有限公司于2023年12月10日签订了《含钠、钾高盐废水处理装置采购合同》。

2.广州市迈源科技有限公司和四川庆顺吉建筑工程有限公司于2024年7月9日签订了《广西钦州2312C项目设备管道等安装工程合同》《广西钦州2401A项目设备管道等安装工程合同》。

二、事故伤亡和经济损失情况

事故造成1人死亡，死者崔世*，男，50岁，公民身份号码：5110261**********，事发时，是受四川庆顺吉建筑工程有限公司聘请的劳务人员，没有相关资质证件。事故造成直接经济损失约110万元。

三、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2024年10月7日上午，崔世*在四川庆顺吉建筑工程有限公司项目现场负责人梁*的安排下，在广西埃索凯循环科技有限公司饲料级一水硫酸锌资源综合利用升级改造项目废水车间从事打杂工作。12时8分许，崔世*擅自登上危险区域盐水车间二楼10.5米钢平台处（标高10.5米），从平台高处坠落受伤，正在二楼休息的张廷*、刘小*等人听到重物掉落的响声，张廷*等人马上查看现场，发现崔世*已坠落到二楼楼层铁管里面（内部）。

（二）应急救援处置情况

崔世*坠落以后，张廷*等人把崔世*从铁管内救出来，发现其昏迷不省人事，刘小*于2024年10月7日12时8分拨打了120急救电话救援，同时张廷*电话报给四川庆顺吉建筑工程有限公司项目现场负责人梁*，接到电话后梁*赶到事故现场，并于2024年10月7日12时12分电话报给广州市迈源科技有限公司现场安全员陈*。2024年10月7日12时25分许，钦北区人民医院的医护人员赶到现场，经现场抢救治疗后送钦北区人民医院继续治疗，由于伤情严重，于当天下午转院到钦州市第一人民医院接受治疗。2024年10月17日，崔世*转院到广西医科大学第一附属人民医院治疗。2024年10月22日，由于伤情过重，崔世*在广西医科大学第一附属人民医院去世。崔世*经广西医科大学第一附属人民医院诊断为开放性颅脑损伤特重型，脑挫伤，颅骨骨折、颅底骨折，死亡原因：中枢性循环、呼吸衰竭、开放性颅脑损伤特重型。

四、事故善后处理情况

事故发生后，崔世*的家属与四川庆顺吉建筑工程有限公司于2024年10月31日签订了《调解协议书》，由四川庆顺吉建筑工程有限公司向崔世*家属支付死亡赔偿金玖拾伍万圆整（¥950000.00），不含治疗费，崔世*的医疗费由四川庆顺吉建筑工程有限公司据实承担。在医院治疗期间，四川庆顺吉建筑工程有限公司向医院缴纳的治疗费用壹拾肆万陆仟陆佰肆拾伍圆（¥146645.00），于2024年10月31日第一次向崔世*家属支付死亡赔偿金贰拾贰万元（¥220000.00）。2025年1月18日，在四川省资阳市雁江区中和镇巨善村村民委员会的见证下，崔世*的家属再次与四川庆顺吉建筑工程有限公司签订了《崔世*现场意外伤亡事件调解协议》，由保险公司向崔世*家属支付了死亡赔偿金肆拾陆万伍仟元（¥465000.00）。崔世*家属总共获得死亡赔偿金约陆拾捌万伍仟圆（¥685000.00），剩余约贰拾陆万伍仟圆（¥265000.00）没有支付。

五、事故信息接报情况

事故发生后，刘小*于2024年10月7日12时8分拨打了120急救电话救援，同时张廷*电话报给四川庆顺吉建筑工程有限公司项目现场负责人梁*，接到电话后梁*赶到事故现场，并于2024年10月7日12时12分电话报给广州市迈源科技有限公司项目现场负责人陈旺*，接到电话后陈*于12时15分左右赶到事故现场，随后12时17分向广州市迈源科技有限公司项目负责人赵军*报告。广西埃索凯循环科技有限公司项目部经理吴文*于2024年10月7日14时40分接到陈旺电话，并于2024年10月7日14时42分电话通知广西埃索凯循环科技有限公司嘉华项目部安全管理员潘子*。事故发生后，事故发生单位均未向相关部门和属地政府报告事故信息。

2025年1月10日，钦北区应急管理局收到安全生产举报系统办理单（编号：NM22501100146），该举报单反映“钦州市钦北区皇马工业园*区埃索凯循环生物科技新建车间项目，承包公司广州市迈源科技有限公司和施工单位四川庆顺吉建筑工程有限公司存在特种作业人员无证上岗问题，且发生工人工亡事件。”接到举报后，钦北区应急管理局于2025年1月13日组织人员到建设单位广西埃索凯循环科技有限公司调查核实，经调查了解，钦州市钦北区皇马工业园区*区广西埃索凯循环科技有限公司新建车间项目安装单位为广州市迈源科技有限公司，项目分包单位为四川庆顺吉建筑工程有限公司，四川庆顺吉建筑工程有限公司于2024年12月10日已完成施工且已撤离施工现场，在2024年10月7日确实发生过意外工伤事故，事发现场及周边未安装有视频监控，无法提供崔世*高处坠落过程画面。

六、事故原因和性质

（一）事故发生的直接原因

施工工人崔世*安全意识淡薄，违规进入危险区域盐水车间二楼钢平台，没有落实个人安全防护措施，从平台高处坠落到高约4.6米二楼楼面受伤，是事故发生的直接原因。

（二）事故发生的间接原因

1.项目建设单位（广西埃索凯循环科技有限公司）对项目安装单位（广州市迈源科技有限公司）的安全生产工作统一协调管理不到位，对项目安装单位的安全管理不到位，没有按建设工程安全管理规定聘请监理公司对项目开展监理工作；2.项目安装单位（广州市迈源科技有限公司）没有全面落实企业安全生产主体责任，对项目分包单位（四川庆顺吉建筑工程有限公司）未能履行安全管理义务，未能提供合理安全休息环境，休息区域和施工区域混同，对危险区域可能存在的高空坠物（坠落）、机械操作、电气危害等安全隐患未能及时落实防护措施，对生产活动和休息作息人员管理混乱，生产经营单位和从业人员安全生产保障落实不到位；3.项目分包单位（四川庆顺吉建筑工程有限公司）未按规定对作业人员进行安全生产教育培训，对作业人员的安全管理不到位，未能履行安全管理义务，未能提供合理安全休息环境，休息区域和施工区域混同，对危险区域可能存在的高空坠物（坠落）、机械操作、电气危害等安全隐患未能及时落实防护措施，对生产活动和休息作息人员管理混乱，生产经营单位和从业人员安全生产保障落实不到位。

（三）事故性质

经事故调查组调查认定，钦北区广州市迈源科技有限公司“10·7”事故是一起一般生产安全责任事故，负有上报责任的单位和个人没有按照规定上报事故信息，存在瞒报行为，该起事故属于瞒报事故。

七、对事故有关责任人员和责任单位的责任认定及处理建议

（一）因在事故中死亡免于追究责任人员

崔世*安全意识淡薄，违规进入盐水车间二楼钢平台，没有落实个人安全防护措施，对事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予追究其行政处罚责任。

（二）对事故有关责任人员责任认定及处理建议

1.陈*，广州市迈源科技有限公司含钠、钾高盐废水处理装置的设备安装工程项目现场负责人。未及时排查生产安全事故隐患，未如实记录安全生产教育和培训情况，违反了《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，建议由钦北区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定对其进行行政处罚。

2.梁*，四川庆顺吉建筑工程有限公司项目现场负责人。未及时排查生产安全事故隐患，未组织本单位安全生产教育和培训，违反了《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，建议由钦北区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定对其进行行政处罚。

（三）对事故有关责任单位责任认定及处理建议

1.广西埃索凯循环科技有限公司对承包单位的安全生产工作统一协调管理不到位，落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制缺失，没有按建设工程安全管理规定聘请监理公司对项目开展监理工作，对事故发生负有管理责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，建议由钦北区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定对其进行行政处罚。

2.广州市迈源科技有限公司企业安全生产主体责任落实不到位，对分包单位的安全管理不到位，对安全隐患的排查治理不到位，未能严格分隔休息区与施工区，违反《建设工程安全生产管理条例》第二十九条（作业区与生活区应分开设置）；未能履行安全风险管控义务（未设置警示标识、物理隔离），事故发生以后，没有按照规定向有关部门报告事故信息，违反《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》和《建设工程安全生产管理条例》的相关规定，构成瞒报事故，对事故的发生负有主体责任，建议由钦北区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》的相关规定对其进行行政处罚。

3.四川庆顺吉建筑工程有限公司对施工人员安全管理不到位，任由施工人员随意进入高危作业现场，未督促施工人员做好防护措施，未及时制止施工人员的违规行为，未能严格分隔休息区与施工区，违反《建设工程安全生产管理条例》第二十八条（作业区与生活区应分开设置）；未能履行安全风险管控义务（未设置警示标识、物理隔离），对事故的发生负有管理责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，建议由钦北区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定对其进行行政处罚。

4.钦北区住房和城乡建设局对广西埃索凯循环科技有限公司饲料级一水硫酸锌资源综合利用升级改造项目没有履行行业主管部门监管职责，没有督促项目建设单位聘请监理单位，建议责成钦北区住房和城乡建设局向钦北区人民政府作书面检查。 

八、事故防范和整改措施建议

针对这起事故暴露出的突出问题，为深刻吸取事故教训，进一步强化安全生产工作，有效防范类似事故发生，提出如下整改措施建议：

（一）建设单位要全面履行项目建设安全管理责任，建立健全安全生产管理制度，加强对施工单位的安全管理，指导施工单位对承包单位的安全管理，督促施工单位做好安全生产工作，防止出现只注重签订安全协议而忽视督促生产经营单位落实安全责任。

（二）施工单位要全面落实企业安全生产主体责任，建立健全安全生产责任制，要认真组织开展施工现场安全检查巡查，及时制止工人违规违章作业行为，要加强对承包单位的安全监管，杜绝无证上岗。要加强安全教育培训，把日常安全教育和专项安全教育相结合，要深入开展事故隐患排查治理工作，加大对临边防护、高处作业安全防范措施落实情况的检查力度，采取切实有效的措施，及时消除安全隐患。

（三）行业监管部门要进一步加强行业领域安全生产监管工作，严格落实《中华人民共和国安全生产法》第三条“三管三必须”的要求，持续开展安全生产大排查大整治，防范化解安全风险，排查治理事故隐患，遏制各类生产安全事故发生。

（四）各镇（街道）要严格落实《中华人民共和国安全生产法》第九条的要求，严格履行安全监管职责，加强对辖区内各行业领域安全生产的监督检查，确保生产安全。