第一章 功能任务和资源配置

12

/

第二章 基本医疗和公共卫生服务

29

5

第三章 业务管理

36

7

第四章 综合管理

11

/

合 计

88

12

结果表述

优秀

良好

合格

不合格

情况表述

有持续改进

或成效良好

有监管

有结果

有制度

能有效执行

仅有制度或规章，未执行

C档

B档

A档

C档

B档

A档

达到

推荐标准

100%

≥60%

≥30%

≥90%

≥60%

≥30%

达到

基本标准

≥95%

≥50%

≥20%

/

/

/

机构名称

执业注册第一名称为乡镇卫生院，名称格式为：县（市、区）名+乡镇名+（中心）卫生院。

符 合 □

不符合 □

医疗安全

评价前一年及当年未发生过经鉴定定性为二级及以上负主要责任的医疗事故。

符 合 □

不符合 □

机构管理

无对外出租、承包内部科室等行为。

符 合 □

不符合 □

1.1.1基本功能

【C】

1.提供基本医疗服务。

2.提供预防保健服务。

3.提供综合性、连续性的健康管理服务。

4.承担县（区）级卫生行政部门委托的卫生管理职能。

【B】符合“C”，并

具有辐射一定区域范围的医疗服务能力。

【A】符合“B”，并

承担对周边区域内其他乡镇卫生院的技术指导。

1.1.2主要任务

【C】

1.提供当地居民常见病、多发病的门诊服务。

2.提供适宜技术，安全使用设备和药品。

3.提供中医药服务。

4.提供基本公共卫生服务及有关重大公共卫生服务。

5.提供计划生育技术服务。

6.提供转诊服务，接收转诊病人。

7.提供一定的急诊急救服务。

8.负责村卫生室业务和技术管理。

【B】符合“C”，并

1.提供住院服务。

2.开展一级常规手术。

【A】符合“B”，并

1.开展二级常规手术。

2.承担辖区内部分急危重症的诊疗。

1.2.1临床科室

【C】

1.设立全科医疗科、内（儿）科、外科、妇（产）科、中医科。

2.设置输液室、急诊（抢救）室、肠道及发热诊室等。

【B】符合“C”，并

设立儿科、口腔科、康复科、中医综合服务区。

【A】符合“B”，并

至少设立3个以下科室或1个特色科室：眼科、耳鼻咽喉科（可合并设立五官科）、重症监护室、血液透析室、急诊科、皮肤科、麻醉科、手术室（可合并设立）、体检中心；特色科室有一定的医疗服务辐射能力。

1.2.2医技及其他科室

【C】

设置药房、检验科、放射科、B超室、心电图室（B超与心电图室可合并设立）。

【B】符合“C”，并

1.增设消毒物品储藏室（可依托有资质的第三方机构）。

2.中西药房分设。

【A】符合“B”，并

1.增设消毒供应室。

2.增设医学影像科。

1.2.3公共卫生科或预防保健科

【C】

包含预防接种室、预防接种留观室、儿童保健室、妇女保健室、健康教育室等。

【B】符合“C”，并

1.预防接种门诊达到当地规范化门诊建设标准。

2.设置听力筛查、智力筛查室。

【A】符合“B”，并

1.增设心理咨询室、健康小屋、预防保健特色科室等。

2.预防接种门诊达到数字化门诊建设标准。

1.2.4计划生育科

【C】

1.有开展计划生育技术服务场所及相关设施。

2.有计划生育科普知识宣传资料架和药具展示柜等。

【B】符合“C”，并

计划生育咨询室、手术室分开设置，布局合理。

【A】符合“B”，并

计划生育科达到规范化设置。

1.2.5职能科室

【C】

设院办、党办、医务、护理、财务、病案管理、信息、院感、医保结算、后勤管理等专（兼）职岗位。

【B】符合“C”，并

至少设立3个以下职能科室：院办、党办、医务（质控）、护理、财务、病案管理、信息、院感、医保结算、后勤管理等。

【A】符合“B”，并

独立设立病案管理科、院感科。

1.3.1建筑面积

【C】

20张床位及以下，建筑面积达到300～1100平方米。

【B】符合“C”，并

21～99张床位，每增设1张床位，建筑面积至少增加50平方米。

【A】符合“B”，并

100张床位及以上，每增设1张床位，建筑面积至少增加55平方米。

1.3.2床位设置

【C】

实际开放床位10-20张。

【B】符合“C”，并

实际开放床位21-99张。

【A】符合“B”并

实际开放床位100张及以上。

1.3.3设备配置

【C】

参照《医疗机构基本标准（试行）》（卫医发〔1994〕第30号）要求配备相关设备，配备必要的中医药服务设备。

【B】符合“C”，并

配备DR、彩超、全自动生化分析仪、血凝仪、十二导联心电图机、空气消毒机、麻醉机、胃镜、呼吸机以及与诊疗科目相匹配的其它设备。

【A】符合“B”，并

配备CT、急救型救护车、全自动化学发光免疫分析仪等设备。

1.3.4公共设施

【C】

1.卫生厕所布局合理。

2.无障碍设施符合相关标准要求。

3.门诊诊室、治疗室、多人病房等区域为服务对象提供必要的私密性保护措施。

4.在需要警示的地方有明显的警示标识。

【B】符合“C”，并

1.厕所达到无害化卫生厕所标准。

2.候诊椅数量配备适宜，舒适度较好。

【A】符合“B”，并

配备使用自助查询、自助挂号、自助打印化验结果报告等设备，使用门诊叫号系统。

2.2.2.1检验项目

【C】

开展血常规、尿常规、便常规、肝功能、肾功能、淀粉酶、血脂、血清电解质、血糖检测、ABO红细胞定型、ABO血型鉴定等检验项目。

【B】符合“C”，并

1.开展凝血功能、糖化血红蛋白、乙型肝炎血清标志物、HCV抗体、艾滋、梅毒抗体检测（初筛）、Rh血型鉴定等。

2.提供24小时急诊检验服务。

【A】符合“B”，并

1.开展心肌损伤标志物、肿瘤标志物、血气分析、微生物等检测。

2.对临床诊疗临时需要而不能提供的特殊检验项目，可委托上级医院或第三方检测中心等单位提供服务，或多院联合开展服务，但应签署医院之间的委托服务协议，必须有室内质控与室间质评，以及结果回报时限等保证条款。

2.2.2.2检查项目

【C】

1.开展胸、腹部透视、CR摄片、心电图、B超检查。

2.检查设施设备配备符合相关要求，检查项目与临床工作相适应。

【B】符合“C”，并

1.开展DR摄片、彩超检查。

2.开展心电监测等。

【A】符合“B”，并

1.开展消化道造影和静脉肾盂造影，DR数字图像拼接等，有条件的提供CT检查。

2.开展彩超检查，远程心电监测、动态心电监测、动态血压监测等。

2.2.3.1居民健康档案管理

【C】

1.按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》（以下简称规范）要求，具备开展服务的设施设备和人员条件。

2.为辖区内常住居民开展居民健康档案管理服务。

3.居民电子健康档案遵循国家统一的相关数据标准与规范。

【B】符合“C”，并

1.辖区常住居民电子健康档案建档率达到75%以上，健康档案使用率达到70%以上。

2.电子健康档案数据与医疗信息互联互通。

【A】符合“B”，并

1.辖区常住居民电子健康档案建档率达到90%以上，使用率达到90%以上。

2.电子健康档案向居民开放。

2.2.3.2健康教育

【C】

1.按照规范要求，具备开展服务的设施设备和人员条件。

2.利用多种形式开展辖区健康教育服务。

3.健康教育服务内容符合规范要求。

【B】符合“C”，并

1.健康教育形式和频次达到规范要求。

2.利用互联网、手机终端等新媒体、新形式开展健康教育。

【A】符合“B”，并

1.开展辖区居民健康素养知识知晓率的调查评估。

2.辖区居民健康素养水平达到20%以上。

2.2.3.3预防接种

【C】

1.按照规范要求，具备开展服务的设施设备和人员条件。

2.为辖区内0～6岁儿童和其他重点人群开展预防接种服务。

3.预防接种门诊服务流程与冷链管理符合规范要求。

【B】符合“C”，并

1.预防接种证（卡）建证（卡）率达到100%。

2.辖区适龄儿童国家免疫规划疫苗接种率达到90%以上。

【A】符合“B”，并

1.辖区适龄儿童国家免疫规划疫苗接种率达到95%以上。

2.连续三年及以上未出现预防接种引起的医疗安全事件。

2.2.3.4儿童健康管理

【C】

1.按照规范要求，具备开展服务的设施设备和人员条件。

2.对辖区内常住的0～6岁儿童规范开展健康管理服务。

3.定期随访结果及时向儿童家长反馈。

【B】符合“C”，并

1.新生儿访视率达到90%以上。

2.对发现健康问题的儿童进行指导，必要时及时转诊并追踪随访转诊结果。

【A】符合“B”，并

0-6岁儿童健康管理率达到90%以上。

2.2.3.5孕产妇健康管理

【C】

1.按照规范要求，具备开展服务的设施设备和人员条件。

2.对辖区内常住的孕产妇规范开展健康管理服务。

3.定期随访结果及时向孕产妇反馈。

【B】符合“C”，并

1.早孕建册率、产后访视率分别达到90%以上。

2.对发现有异常的孕产妇及时转诊并追踪随访转诊结果。

【A】符合“B”，并

1.孕产妇系统管理率达到90%以上。

2.对发现异常的孕产妇进行指导和处理。

2.2.3.6老年人健康管理

【C】

1.按照规范要求，具备开展服务的设施设备和人员条件。

2.对辖区内常住的65岁及以上老年人规范开展健康管理服务。

3.健康体检结果及时向居民本人反馈。

【B】符合“C”，并

1.老年人健康管理率达到67%以上。

2.对患病老年人及时治疗或转诊，对发现有异常老年人及时转诊并随访转诊结果。

【A】符合“B”，并

老年人健康管理率达到70%以上。

2.2.3.7高血压患者健康管理

【C】

1.按照规范要求，具备开展服务的设施设备和人员条件。

2.对辖区内常住的原发性高血压患者规范开展健康管理服务。

3.定期随访结果及时向患者反馈。

【B】符合“C”，并

1.高血压患者管理率达到40%以上，规范管理率达到70%以上。

2.高血压患者健康管理由临床医师负责。

【A】符合“B”，并

1.规范管理的高血压患者血压控制率达到60%以上。

2.与上级医疗机构建立转会诊制度。

2.2.3.8 2型糖尿病患者健康管理

【C】

1.按照规范要求，具备开展服务的设施设备和人员条件。

2.对辖区内常住的2型糖尿病患者规范开展健康管理服务。

3.定期随访结果及时向患者反馈。

【B】符合“C”，并

1.糖尿病患者管理率达到35%以上，规范管理率达到70%以上。

2.糖尿病患者健康管理由临床医师负责。

【A】符合“B”，并

1.糖尿病患者血糖控制率达到60%以上。

2.与上级医疗机构建立转会诊制度。

2.2.3.9严重精神障碍患者管理

【C】

1.按照规范要求，具备开展服务的设施设备和人员条件。

2.对辖区内常住的6种严重精神障碍患者规范开展管理服务。

3.定期随访结果及时向患者或家属反馈。

【B】符合“C”，并

1.在“应管尽管”基础上，严重精神障碍患者规范管理率达到75%以上。

2.严重精神障碍患者健康管理由临床医师负责。

3.与上级医疗卫生机构建立培训指导、转会诊制度。

【A】符合“B”，并

1.在管患者服药率达到80%以上，其中规律服药率达到45%以上。

2.患者病情稳定率达到80%以上。

2.2.3.10肺结核患者健康管理

【C】

1.按照规范要求，具备开展服务的设施设备和人员条件。

2.发现肺结核可疑症状者及时转诊到结核病定点医疗机构，对辖区内常住的肺结核患者规范开展健康管理服务。

3.定期随访结果及时向患者或家属反馈。

【B】符合“C”，并

1.肺结核患者管理率达到90%以上。

2.肺结核病患者健康管理由临床医师负责。

【A】符合“B”，并

1.肺结核患者规则服药率达到90%以上。

2.与上级医疗机构建立转会诊制度。

2.2.3.11中医药健康管理

【C】

1.按照规范要求，具备开展服务的设施设备和人员条件。

2.对辖区内常住65岁及以上老年人与0～36个月儿童规范开展健康管理服务。

3.中医药健康管理与老年人、儿童健康管理服务相结合，提供一站式便民服务。

【B】符合“C”，并

1.65岁及以上老年人、0～36个月儿童中医药健康管理率分别达到50%以上。

2.相关服务由中医师及其团队开展。

【A】符合“B”，并

65岁及以上老年人、0～36个月儿童中医药健康管理率分别达到65%以上。

2.2.3.12传染病及突发公共卫生事件报告和处理

【C】

1.按照规范要求，具备开展服务的设施设备和人员条件。

2.按照有关法律法规要求，开展传染病及突发公共卫生事件报告和处理工作。

3.建立健全传染病和突发公共卫生事件报告管理制度，制定突发公共卫生事件应急预案。

【B】符合“C”，并

1.传染病疫情报告率、传染病疫情报告及时率达到95%以上。

2.突发公共卫生事件相关信息报告率达到95%以上。

【A】符合“B”，并

1.传染病疫情报告率、传染病疫情报告及时率达到100%。

2.突发公共卫生事件相关信息报告率达到100%。

2.2.3.13卫生计生监督协管

【C】

1.按照规范要求，具备开展服务的设施设备和人员条件。

2.规范开展辖区内卫生计生监督协管服务。

【B】符合“C”，并

1.实行卫生计生监督协管信息零报告制度。

2.卫生计生监督协管信息报告率达到95%以上。

【A】符合“B”，并

辖区内连续三年以上无食源性疾病、饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医和非法采供血等不良事件。

2.2.3.14重大公共卫生项目

【C】

1.按照当地卫生计生行政部门要求，开展或协助开展重大公共卫生项目服务。

2.具备开展相关重大公共卫生项目的设施设备和人员条件。

3.建立和相关部门的协调工作机制。

【B】符合“C”，并

1.服务人员熟悉掌握重大公共卫生项目实施要求与工作流程。

2.重大公共卫生项目的进度、质量和效果完成任务目标。

【A】符合“B”，并

辖区内重大公共卫生项目针对的健康危险因素、健康问题得到明显改善。

2.2.4.1计划生育技术服务

【C】

1.有计划生育技术服务诊疗常规和操作规程，有与计划生育技术服务相关的信息登记、统计和上报制度。

2.提供基本的宣教资料，并开展多种形式的避孕节育知识健康教育、咨询和就诊指导。

3.有专（兼）人负责统计并定期向主管部门报告，相关人员知晓本岗位的履职要求。

【B】符合“C”，并

1.能够开展计划生育手术，提供咨询和随访服务。

2.能够对手术并发症进行处理。

【A】符合“B”，并

1.连续3年以上无计划生育手术并发症事件。

2.相关职能部门履行监管职责，有定期检查，持续改进有成效。

2.3.1服务效率

【C】

1.每年至少开展1次服务效率总结分析，并有记录。

2.对提升诊疗效率有针对性措施。

【B】符合“C”，并

1.医师日均担负诊疗人次不低于10人次。

2.辖区居民年平均就诊人次数不低于1人次。

3.病床使用率不低于60%。

【A】符合“B”，并

1.医师日均担负诊疗人次不低于12人次。

2.辖区居民年平均就诊人次数不低于2人次。

3.病床使用率不低于85%。

2.3.2满意度

【C】

1.定期开展居民满意度调查，包括对机构环境、服务质量、服务态度、服务项目、服务时间等的满意度。

2.定期开展职工满意度调查，包括工作环境、绩效分配方案、工作量等。

【B】符合“C”，并

1.有提高职工和居民满意度的具体措施。

2.职工满意度不低于80%。

3.居民满意度不低于80%。

【A】符合“B”，并

1.职工满意度不低于90%。

2.居民满意度不低于90%。

3.1.1执业管理

【C】

1.执行医疗技术准入及监督管理相关制度。

2.执行卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。

【B】符合“C”，并

1.在机构醒目位置公布诊疗科目、诊疗时间和收费标准，接受社会与公众监督。

2.职能科室对全院卫生技术人员执业监管有记录。

【A】符合“B”，并

对科室诊疗活动进行全程管理，发现问题，及时整改。

3.1.2规范诊疗

【C】

1.卫生院及其医务人员应当遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作。

2.定期对相关人员进行培训、考核，知识更新及时。

【B】符合“C”，并

1.设立专门职能科室，有专（兼）职人员负责管理和考核。

2.根据医学发展和本院实际，及时补充完善诊疗规范。

【A】符合“B”，并

相关职能部门履行监管职责，定期评价、分析和反馈，持续改进。

3.2.2.1“三基”培训与考核

【C】

1.有各专业、各岗位的“三基”培训及考核制度。

2.有针对不同专业卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和培训计划。

3.有与培训相适宜的培训设施、设备及经费保障。

【B】符合“C”，并

1.落实培训及考核计划，在岗人员参加“三基”培训覆盖率≥90%。

2.有指定部门或专职人员负责实施。

【A】符合“B”，并

在岗人员参加“三基”考核合格率≥90%。

3.2.2.2住院诊疗质量管理

【C】

1.住院诊疗活动的医疗质量管理在科主任领导下完成，实行分级管理。

2.对卫生技术人员有明确的岗位职责与技能要求。

【B】符合“C”，并

1.根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。

2.有院科两级的质量监督管理，对存在问题及时反馈。

【A】符合“B”，并

持续改进住院诊疗质量，确保医疗质量与安全。

3.2.2.3首诊负责制度

【C】

1.建立首诊负责制度，有首诊处理流程。

2.制定转科、转院程序和流程。

【B】符合“C”，并

1.各科医务人员应知晓和掌握首诊负责制度和处理流程。

2.首诊负责制在日常工作中得到完全落实。

【A】符合“B”，并

职能部门履行监管职责，对落实情况有评价，持续改进。

3.2.2.4查房制度

【C】

1.各临床科室均建立查房制度。

2.住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房，急危重症患者应随时观察病情变化并做出处理。

3.对新入院患者，主治医师（上级医师）应在48小时内查看患者。

【B】符合“C”，并

1.各科医务人员应知晓查房制度并落实。

2.统一制定记录本，记录规范、完整。

【A】符合“B”，并

1.科主任或副高级及以上医师每周至少查房2次。

2.职能部门履行监管职责，对落实情况有评价，持续改进。

3.2.2.5值班和交接班制度

【C】

1.医护人员应知晓值班和交接班制度并落实。

2.病区实行24小时值班制，值班医师应按时接班。

3.护士交班时应共同巡视病人，进行床头交接。

4.医护应有书面交接班记录本。

【B】符合“C”，并

值班和交接班记录规范完整。

【A】符合“B”，并

职能部门履行监管职责，对落实情况有评价，持续改进。

3.2.2.6手术、麻醉授权管理★

【C】

1.有对实施手术、麻醉等高风险操作卫生技术人员的授权管理制度。

2.有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。

3.对实施手术、麻醉相关人员进行授权。

【B】符合“C”，并

1.相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。

2.无违反相关规定的行为。

【A】符合“B”，并

1.职能部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。

2.有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。

3.2.2.7病历书写规范管理

【C】

1.有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定，医师按照规范书写门诊、急诊、住院患者病历。

2.将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容和医师“三基”训练主要内容，医师知晓率100%。

【B】符合“C”，并

1.有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录。

2.门、急诊病历书写合格率≥98%、住院病历书写合格率≥95%、甲级病历率≥90%；无丙级病历。

【A】符合“B”，并

有职能部门监管记录，对落实情况有评价，持续改进。

3.2.2.8手术管理★

【C】

1.有手术分级管理、手术审批权限制度，制定本机构的手术分级目录。

2.有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等评估。

3.有术前讨论制度，根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容。

4.有落实患者知情同意管理的相关制度与程序。

5.医务人员熟悉手术后常见并发症，对常见并发症有预防措施。

6.对临床科室手术医师进行相关教育与培训。

【B】符合“C”，并

患者及亲属、授权委托人对知情同意内容充分理解。

【A】符合“B”，并

职能部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改措施。

3.2.2.9患者麻醉前病情评估和讨论制度★

【C】

1.有患者麻醉前病情评估制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。

2.有麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度。

3.向患者、近亲属或授权委托人说明所选的麻醉方案及术后镇痛风险、益处和其他可供选择的方案。

4.签署麻醉知情同意书并存放在病历中。

【B】符合“C”，并

1.患者对知情同意内容充分理解。

2.评估与讨论的病历记录完整性100%。

3.有全身麻醉后的复苏管理措施，由麻醉医师实施规范的全程监测。

【A】符合“B”，并

1.科室对变更麻醉方案的病例进行定期回顾、总结、分析。

2.职能部门履行监管职责，有监管检查、反馈、改进措施。

3.2.2.10输血管理★

【C】

1.制定相关管理制度，有临床输血管理组织和职能管理部门，履行对全院临床输血监管指导工作职能并有活动记录。

2.医务人员掌握输血适应症相关规定，用血合理。

3.有输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范，且保存。

4.有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。

5.相关人员知晓本岗位的履职要求。

【B】符合“C”，并

1.有组织全院开展输血相关的法律、法规、规范、制度的培训并记录。

2.相关科室和各临床科室按照制度和流程要求，共同落实输血管理相关制度。

【A】符合“B”，并

1.合理用血相关评价指标（如输血申请、用血适应症合格率、成分输血比例）均达到相关标准。

2.职能部门对输血适应症有严格管理规定，定期评价与分析用血趋势。

3.2.2.11血液透析管理★

【C】

1.符合《血液透析室基本标准》、《医疗机构血液透析室管理规范》、《血液净化标准操作规程（2010版）》等要求。

2.建立健全血液透析不良事件应急预案，并组织实施。

【B】符合“C”，并

职能部门对血液透析室进行监督管理。

【A】符合“B”，并

对血液透析工作开展定期评估并持续改进。

3.2.2.12放射或医学影像管理

【C】

1.通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，取得《放射诊疗许可证》并在校验期内，工作场所符合《中华人民共和国职业病防治法》、《放射诊疗管理规定》。

2.提供医学影像服务项目与医院功能任务一致，能满足临床需要。

3.有明确的服务项目、时限规定并公示，普通项目当日完成检查并出具报告。

4.诊断报告书写规范，审核制度与流程健全合理（如无执业医师审核报告，可开展远程影像诊断审核流程）。

【B】符合“C”，并

1.提供24小时急诊服务。

2.各类影像检查统一编码，实现患者一人一个唯一编码管理。

3.科室每月对诊断报告质量进行检查，总结分析，落实改进措施。

【A】符合“B”，并

1.医生工作站可以调阅，至少可实现1年在线查询。

2.有针对对比剂过敏反应的培训和演练记录，并记录过敏反应的不良事件。

3.职能部门有监督检查，追踪评价，评价结果纳入对科室服务质量与诊断医师技术能力评价内容。

3.2.2.13临床检验管理

【C】

1.按照《医疗机构临床实验室管理办法》的要求，实验室集中设置，统一管理。

2.有实验室安全管理制度和流程。

3.检验科质量控制相关制度以及实验室生物安全管理制度健全。

4.检验报告单格式规范、统一，有书写制度。

【B】符合“C”，并

1.开展安全制度与流程管理培训，相关人员知晓本岗位的履职要求。

2.能定期开展实验室室内质控和室间质评工作。

3.科室有专门人员定期自查、反馈、整改，每年至少一次向临床科室征求项目设置的合理性意见。

【A】符合“B”，并

1.微生物检验项目对医院感染控制及合理用药提供充分支持。

2.有职能部门监督检查，落实整改措施，持续改进。

3.2.2.14中医管理

【C】

1.有中医科的工作制度、岗位职责及体现中医特色的诊疗规范，并落实。

2.根据中医特色，开展中医药人员培训与教育活动，并有相关记录。

3.相关人员知晓上述制度、本岗位职责及诊疗规范。

4.按中医病历书写规范书写医疗文书。

【B】符合“C”，并

科室内定期自查、评估、分析、整改。

【A】符合“B”，并

职能部门履行监管职责，定期评价、分析、反馈，质量持续改进有成效。

3.2.2.15康复管理★

【C】

1.有规范的康复治疗工作制度、诊疗规范与操作规程。

2.有康复科（室）管理制度和相关规定。

3.有康复医学专业人员和专业设备。

4.有具备康复资质的治疗师、护士及其他技术人员实施康复治疗和训练。

【B】符合“C”，并

1.对转入社区及家庭的患者提供转诊后康复训练指导，保障康复训练的连续性。

2.科室对落实情况有自查、评价、分析、反馈、整改。

【A】符合“B”，并

职能部门履行监管职责，定期评价、分析、反馈，康复治疗质量持续改进。

3.2.2.16病案管理

【C】

1.有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。

2.保存来院就诊患者的基本信息，有保护病案及信息安全相关制度和应急预案。

3.有唯一识别病案资料的病案号。

4.无电子病历系统的卫生院，要有电子病历系统的建设方案与计划。

【B】符合“C”，并

1.病案工作人员知晓相关规定、应急预案及处置流程。

2.有电子病历系统，电子病历管理按照《电子病历应用管理规范》管理。

【A】符合“B”，并

1.质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查，对存在的问题与缺陷提出整改措施。

2.职能部门对病历书写质量进行追踪与成效评价，持续改进病历质量。

3.3.1查对制度

【C】

1.有查对规章制度和操作规程，并在诊疗活动中严格执行。

2.有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时就诊者身份确认的制度、方法和核对程序。

3.对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定。

4.至少同时使用包括姓名在内的两种身份识别方式，如出生日期、年龄、性别、床号、病历号等，禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据。

5.重点科室及对无法进行身份确认者，有身份标识的方法和核对流程。

【B】符合“C”，并

1.完善关键流程中对就诊者的识别措施。

2.对就诊者住院病历身份实行唯一标识管理，如使用医保卡编号或身份证号码等。

【A】符合“B”，并

1.重点部门和关键环节（急诊、产房、手术室）病人使用条码管理。

2.职能部门对上述工作有监管、反馈和改进措施。

3.3.2手术安全核查制度★

【C】

1.有围手术期患者安全管理的相关规范与制度。

2.有手术部位识别标识相关制度与流程。

3.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程，明确由手术医师、麻醉医师、护士三方共同核查。

4.择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。

【B】符合“C”，并

1.落实择期手术术前准备制度，执行率≥90%。

2.手术核查、手术风险评估按制度执行。

【A】符合“B”，并

相关职能部门履行监管职责，有检查、分析，持续改进有成效。

3.3.3危急值报告制度

【C】

1.有临床“危急值”报告制度与工作流程，有记录。

2.医技部门（含临床实验室、医学影像部门、心电图检查等）有“危急值”项目表。

3.相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。

【B】符合“C”，并

1.严格执行“危急值”报告制度与流程。

2.根据临床需要和实践总结，更新和完善“危急值”管理制度、工作流程及项目表。

【A】符合“B”，并

相关职能部门每年至少对“危急值”报告制度的有效性进行一次评估。

3.3.4患者安全风险管理

【C】

1.有质量安全（不良）事件的报告制度与流程。

2.有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。

3.有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。

4.主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。

5.有压疮风险评估与报告制度、工作流程。

【B】符合“C”，并

1.卫生院内有防止跌倒、烫伤等安全措施。

2.对患者安全风险质量监控指标数据进行收集和分析。

【A】符合“B”，并

定期分析患者意外事件，持续改进，降低事件发生率。

3.3.5患者参与医疗安全

【C】

1.有医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定。

2.医务人员知晓重点环节，并邀请患者或其家属主动参与患者安全管理。

3.宣传并鼓励患者参与医疗安全活动。

【B】符合“C”，并

1.专业人员向患者提供安全用药咨询。

2.患者及家属、授权委托人了解针对病情的可选择诊疗方案。

【A】符合“B”，并

1.有数据证实“患者主动参与医疗安全活动”取得的成效。

2.职能部门对患者参加医疗安全活动有定期检查、总结、反馈，并进行整改。

3.4.1护理组织管理体系

【C】

1.有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。

2.按照标准配置护理管理人员，岗位职责明确。

3.有护理工作中长期规划、年度计划，与卫生院总体发展规划和护理发展方向一致。相关人员知晓规划、计划的主要内容。

【B】符合“C”，并

1落实岗位职责和管理目标，建立并落实各层次护理管理人员考核评价机制。

2.有效执行年度计划并有总结。

【A】符合“B”，并

有对规划和计划落实过程中存在的问题与缺陷进行追踪分析，持续改进。

3.4.2执行《护士条例》

【C】

1.按照《护士条例》制定相关制度，实施护理管理工作。

2.建立和完善常见疾病护理常规、技术操作规程及临床护理服务规范、标准。

3.建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，有工作方案与具体措施。

4.依法执行护士准入管理。

【B】符合“C”，并

1.护理部门对《护士条例》执行落实情况开展监督检查。

2.护理部门能够按照临床护理工作量对临床科室护士进行合理配置和调配。

【A】符合“B”，并

对落实中存在的问题与缺陷进行追踪与成效评价，持续改进。

3.4.3临床护理质量管理

【C】

1.依据《分级护理指导原则》，制定分级护理制度，有护理质量评价标准。

2.护士掌握分级护理的内容，定期开展相关培训和教育。

3.有定期护理查房、病例讨论制度。

【B】符合“C”，并

1.依据患者的个性化护理需求制定护理措施，并能帮助患者及其家属、授权委托人了解患者病情及护理的重点内容。

2.科室对分级护理落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。

【A】符合“B”，并

1.职能部门对落实情况进行定期检查、评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提出整改建议。

2.有护理质量持续改进的成效及结果。

3.4.4护理安全管理

【C】

1.制定并落实临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。

2有紧急意外情况的应急预案及演练。

3.严格执行针对病人服药、注射、输液的查对制度，减少操作差错。

（三查：操作前查、操作中查、操作后查；查药品的有效期，配伍禁忌，查药品有无变质、浑浊，查药品的安瓿有无破损,瓶盖有无松动。七对：查对床号、查对姓名、查对药名、查对剂量、查对时间、查对浓度、查对用法。）

【B】符合“C”，并

1.护士熟练掌握常见技术操作及并发症预防措施及处理流程。

2.职能部门定期进行临床常见护理技术操作考核评价。

【A】符合“B”，并

职能部门对在护理安全管理中存在的问题进行追踪和成效评价，持续改进。

3.5.1医院感染管理组织

【C】

1.健全医院感染管理组织体系，配备专（兼）职人员承担医院感染管理和业务技术咨询、指导工作。

2.制定符合本单位实际的医院感染管理规章制度。

3.将医院感染管理纳入卫生院总体工作规划和质量与安全管理目标。

4.有针对各级各类人员制定的医院感染管理培训计划和内容。

5.相关人员知晓本部门、本岗位在医院感染管理方面的职责并履行。

【B】符合“C”，并

1.有对院科两级医院感染管理工作及制度落实情况的监督检查，每月召开专题会。

2.对上级管理部门检查中发现的问题及时整改，并调整完善工作计划和内容。

【A】符合“B”，并

对医院感染管理定期评估，对存在问题有反馈及改进措施，并持续改进。

3.5.2医院感染监测

【C】

1.医院感染管理专（兼）职人员和监测设施配备符合要求。

2.有医院感染监测计划、监测的目录/清单，开展感染发病率监测，符合（WS/T312—2009）《医院感染监测规范》、（WS/T 367-2012）《医疗机构消毒技术规范》。

3.有针对重点环节、重点人群和高危险因素管理与监测计划，并落实。

4.对感染高风险科室及感染控制情况进行风险评估，并制定针对性措施。

【B】符合“C”，并

1.手术部位感染按手术风险分类，对切口感染率进行统计、分析与反馈。

2.医院感染管理人员对监测资料进行分析、总结与反馈，对存在的问题进行督促整改。

【A】符合“B”，并

医院感染监测工作对提高医院感染管理工作水平持续改进，并有成效。

3.5.3手卫生管理

【C】

1.定期开展手卫生知识与技能的培训，并有记录。

2.手卫生设施种类、数量、安置的位置、手卫生用品等符合《医务人员手卫生规范》要求(WS/T313-2009)。

3.医务人员手卫生知识知晓率100%。

【B】符合“C”，并

1.有院科两级对手卫生规范执行情况的监督检查，有整改措施。

2.随机抽查医务人员手卫生依从性≥70%，洗手方法正确率≥70%。

【A】符合“B”，并

随机抽查医务人员手卫生依从性≥80%，洗手方法正确率≥80%。

3.5.4消毒及灭菌工作管理

【C】

1.有满足消毒要求的消毒设备、设施与消毒剂（可依托有资质的第三方机构）。

2.定期对有关设备设施进行检测、对消毒剂的浓度和有效性等进行监测。