钦州市钦北区人民政府关于钦州绿源木业有限公司“3·6”事故调查报告的批复

 钦州绿源木业有限公司“3·6”事故调查组：

《关于钦州绿源木业有限公司“3·6”事故调查处理的请示》（钦北应急报〔2023〕10号）收悉。根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）第二十九条、第三十二条的规定，经研究，现批复如下：

一、原则同意事故调查报告对事故原因的分析和事故责任的认定。

二、同意事故调查组提出的对有关事故责任单位和责任人的处理意见。

三、钦州绿源木业有限公司要认真吸取事故教训，举一反三，认真落实企业安全生产主体责任，加强安全隐患排查，落实作业机械安全防护措施，加强全员安全教育培训，不折不扣落实安全生产管理制度。

四、区林业局、区应急局要严格按照“管行业必须管安全、管生产经营必须管安全、管业务必须管安全”的要求，加强对木（竹）材、林（草）产品加工的行业安全管理工作，加大安全生产监督检查，确保生产安全，区林业部门要书面向区人民政府汇报全区林木产业加工行业安全监管工作落实情况。

五、各镇（街道）要按照“属地管理”原则，严格履行安全监管职责，加强对辖区内行业领域安全生产的监督检查，确保生产安全。

六、当前正值企业复工复产的旺季，各镇（街道）、各部门要严格按照自治区、市有关文件精神，加大安全隐患的排查，强化经营单位负责人安全生产知识培训，提高生产经营单位员工的安全生产意识，落实企业主体责任，压实安全生产责任。

附件：钦州绿源木业有限公司“3·6”事故调查报告

                             2023年3月31日

附件

钦州绿源木业有限公司“3·6”事故调查报告

2023年3月6日21时20分许，在钦州市钦北区大寺镇（北部湾林木产业园）钦州绿源木业有限公司削片车间内，一名工人在作业过程中不慎被机器卷入，经抢救无效死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，钦北区人民政府依法成立了钦州绿源木业有限公司“3·6”事故调查组，由区委常委、常务副区长陆鹏州任组长，副组长由区安委办主任、区应急局党委书记、局长苏政敢担任，区应急局、区工业和信息化局、区人力资源和社会保障局、公安钦北分局、区总工会和大寺镇人民政府相关人员作为事故调查组成员。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过查阅资料、调查取证，查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定事故性质和责任，提出对有关责任单位的处理意见和事故防范及整改措施的建议。现将调查初步情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故单位情况

钦州绿源木业有限公司，地址位于钦州市钦北区北部湾林木产业园区，公司成立于2019年8月12日，注册资本：壹亿贰仟伍佰万元整，法定代表人：王X华，持有有效营业执照（统一社会信用代码：91450700MA5P0KXXXX（2-1），经营范围：人造板、装饰板、木材、家具、化工产品（危险化学品除外）的加工、销售；木材采购（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）

（二）事故伤亡和经济损失情况

事故造成1人死亡。死者基本信息：黄X美，女，居民身份证号码45070319901017XXXX，33岁，住址：广西钦州市钦北区大寺镇天安村委坉伦村XX号，于2022年3月入职钦州绿源木业有限公司，从事削片车间操作员岗位。事故造成直接经济损失约120万元。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2023年3月6日晚8时工人黄X美到钦州绿源木业有限公司上班，根据公司排班安排，黄X美和同事张X文在削片车间削片2号机工作，黄X美负责在上面操作间开机打料，张X文负责在下面检查看是否有石头和垃圾清理杂物，21点10分左右，张X文发现废料皮带下料口堵塞，就拿铁钩下去清理堵塞口的杂物，黄X美随后也拿铁钩下去清理，由于堵塞口上面还有一条皮带口未能疏通，黄X美就踩在废料皮带的铁架上去清理堵塞在皮带口的木料，在清理过程中，黄X美身上的衣服被机器的齿轮绞到，人也被卡在齿轮里面，张X文立即跑去拉停皮带闸，关停机器，赶回现场对黄X美进行救援，由于黄X美卡在齿轮里面太紧拉不出来，只能一手托着黄X美身体，一边用手机向附近的工人求救。

（二）应急处置情况

现场其他工人闻讯赶到后，用剪刀剪开黄X美卡在齿轮里面的衣服，合力将黄X美抬上地面，当时黄X美已经昏迷不醒，在场的工人立即拨打120急救电话，并向公司领导汇报，公司领导立刻赶到现场开展救援处置工作，并向当地政府报告事故信息，约20分钟后120救护车到达现场，经现场医护人员抢救无效，宣布死亡，钦州市公安局大寺派出所接警到达现场警戒，经公安钦北分局刑综大队现场勘验后，排除了他杀。

事故发生后，钦州市应急局党委书记、局长黄智森，钦北区委常委、常务副区长陆鹏州，钦北区委常委、办公室主任米昆仁，区应急局、区工业和信息化局、公安钦北分局、区经开区管委等相关部门领导第一时间赶赴现场指挥协调抢救伤员应急处置工作，并指示相关部门全力做好事故善后工作，稳定家属情绪，依法依规认真做好事故调查处理工作。大寺镇党委、人民政府主要领导、分管领导、镇派出所负责人第一时间赶到现场指挥救援，并安排了工作人员全程陪同并做好家属的安抚工作。

（三）事故善后处理情况

区委办公室、区应急局、区人力资源和社会保障局和大寺镇党委、人民政府等部门组成善后工作组，组织钦州绿源木业有限公司及死者家属进行协商，双方于2023年3月7日签订了《人民调解协议书》，相关赔付款项于3月8日全部转到死者家属指定的银行账号，目前家属情绪稳定。

三、事故原因和性质

（一）事故发生的直接原因

经事故现场取证调查，结合事故现场实时监控视频，事故调查组认定工人黄X美违规操作，在未关停机械机器，没有做好安全防护措施的情况下，违规登上废料皮带的铁架上去清理堵塞在皮带口的木料，导致被卷入机器齿轮之中，以致死亡，是事故发生的直接原因。

（二）事故发生的间接原因

钦州绿源木业有限公司安全生产管理企业主体责任落实不到位，安全隐患排查不到位，作业机械安全防护措施落实不到位，操作员安全意识淡薄，安全生产管理制度未能得到贯彻落实，是事故发生的间接原因。

（三）事故性质

经事故调查组调查认定，钦州绿源木业有限公司“3·6”事故是一起一般生产安全责任事故。

四、对事故有关单位责任认定及对责任者的处理建议

（一）对钦州绿源木业有限公司事故责任认定及处理建议

钦州绿源木业有限公司安全生产管理企业主体责任落实不到位，安全隐患排查不到位，作业机械安全防护措施落实不到位，操作员安全意识淡薄，现场管理不到位，安全生产管理制度未能得到贯彻落实。违反《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，对事故发生负有管理责任，建议由钦州市钦北区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定对其进行行政处罚。

（二）对相关责任者的处理建议

1.直接责任当事人黄X美安全意识淡薄，违规操作，对事故发生负有直接责任，鉴于其已经死亡，建议免于责任追究。

2.钦州绿源木业有限公司主管生产的副总经理周荣华、专职安全员谢钦讯、削片车间主管张春兵落实公司安全管理制度不到位，对事故发生负有管理责任，建议由钦州绿源木业有限公司依照公司内部管理规定进行处罚，并将处理结果报送行业主管部门及钦北区应急局。

五、事故防范和整改措施建议

针对这起事故暴露出的问题，为深刻吸取事故教训，进一步强化安全生产工作，有效防范类似事故发生，提出如下措施建议：

（一）钦州绿源木业有限公司要认真吸取事故教训，举一反三，要认真落实企业安全生产主体责任，加强安全隐患排查，落实作业机械安全防护措施，加强全员安全教育培训，不折不扣落实安全生产管理制度。

（二）区林业局、区应急局要严格按照“管行业必须管安全、管生产经营必须管安全、管业务必须管安全”的要求，结合《钦北区安全生产委员会成员单位安全生产工作职责规定》钦北安委会〔2021〕9号）的要求，加强对木（竹）材、林（草）产品加工的行业安全管理工作，加大安全生产监督检查，确保生产安全，建议区林业部门书面向区人民政府汇报全区林木产业加工行业安全监管工作落实情况。

（三）各镇（街道）要按照“属地管理”原则，严格履行安全监管职责，加强对辖区内行业领域安全生产的监督检查，确保生产安全。

（四）当前正值企业复工复产的旺季，各镇（街道）、各部门要严格按照自治区、市和钦北区有关文件精神，加大安全隐患排查整治，强化经营单位负责人安全生产知识培训，提高生产经营单位员工的安全生产意识，落实企业主体责任，压实安全生产责任。