钦州市钦北区人民政府关于钦州市体育中心游泳馆“7·11”事故调查报告的批复

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钦州市体育中心游泳馆“7·11”事故调查报告

2021年7月11日18时20分许，钦州市体育中心游泳馆室外池，发生一起溺水事故，造成1人死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，区人民政府依法成立了由区安委办主任、区应急局局长黎培进和区文化广电体育旅游局局长王道平任组长，区应急局、区文化广电体育旅游局、公安钦北分局、区总工会和鸿亭街道办相关人员为成员的钦州市体育中心游泳馆“7·11”事故调查组（以下简称事故调查组）。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过查阅资料、现场勘验、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出对有关责任单位及责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范及整改措施的建议。现将调查情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故单位情况

1.钦州市开投资产经营有限公司，位于钦州市扬帆北大道X号开投大厦综合办公楼X楼，成立于2008年11月17日，注册资本：叁仟壹佰万元整，法定代表人：沈**，持有有效营业执照（统一社会信用代码：91450700680149XXXX（1-1），经营范围：对公司自有资产及市政府授权经营的资产进行经营管理；物业管理；水电安装、维修：园林绿化工程：建筑机械、场地、房屋、体育设施、公共设施、地下综合管沟的租赁；设计、制作、代理、发布国内各类广告；中介信息服务；商务信息咨询；加油站、搅拌站的项目投资、教育投资；市场与土地开发建设、管理；房地产、体育场馆的开发投资；旅游设施、旅游景区、酒店旅业的开发投资和经营；房地产评估代理；二手车市场管理；停车服务；仓储服务（危险化学品除外） ；体育比赛、体育活动的指导、组织及策划；文艺演出服务、体育经纪服务、休闲健身服务（国家禁止除外） ；会议、会展服务；餐饮服务、KTV娱乐、桑拿足浴、游泳场所服务：日用百货、办公用品、粮油、蛋品水果、农副产品、酒类、茶叶、预包装食品、烟草制品、工艺礼品（象牙及其制品除外）、体育和健身器材、建筑材料及装修材料、电子产品、机电设备及配件、五金交电的销售；机动车辆维修及配件销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

2.钦州市开投资产经营有限公司持有钦州市行政审批局核发的高危险性体育项目经营许可证，许可证编号：4507002021XXXX,许可项目（范围）：游泳，经营场所地址：钦州市钦北区富民路33号，法定代表人：沈**，经营场所负责人：吴**，社会体育指导人员和救助人员数量：指导1人、救助6人，有效期：2021年7月1日至2026年6月30日。

3.钦州市开投资产经营有限公司持有区卫生健康局核发的卫生许可证，许可证号：钦北卫公字[2020]第0090号，负责人：沈**，地址：钦州市扬帆北大道35号开投大厦综合办公楼四楼，许可项目：游泳场所，有效期：2020年5月14日至2024年5月13日。

（二）事发游泳池概况

事故发生点为钦州市体育中心游泳馆室外池，室外池分别有标准池（成人池）、儿童池、嬉水池3个池，事发标准池（成人池）长：50米，宽：20米，水深：1.1—1.6米，事故发生时，事发游泳池现场设置6个救生观察台、配备了救生杆救生圈等各类救生器材及各类警示标志，事发时安排室外池值班救生员7人，其中3人持有游泳救生员资格证，4人无证上岗。标准池已取得高危险性体育项目经营许可证，儿童池和嬉水池尚未经审批未取得行政许可。

（三）事故伤亡和经济损失情况

事故造成1人死亡，死者张*轩，男，7岁，事故造成直接经济损失约45万元。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2021年7月11日下午，张*轩由其父亲张*斌带至市体育中心游泳馆，张*斌同时带至游泳馆的还有张*轩的弟弟，进入游泳馆室外池后，张*轩和父亲及弟弟一起在室外池儿童池游泳，17时45分，张*轩脱离父亲监管跳进室外池标准池（成人池）,跳进标准池（成人池）后，因其不会游泳，在池中挣扎期间无人发觉，17时53分同在标准池（成人池）游泳的泳客发现后，将张*轩抢救上池边，现场游泳馆救生员立即对张*轩开展心肺复苏抢救，同时第一时间拨打120急救电话，钦州市中医医院急救医生于18:33到达现场开展抢救，19:31分急救医生宣布抢救无效死亡。钦州市公安局水东派出所接警到达现场勘验后，排除了他杀的可能。

（二）应急处置情况

事故发生后，钦州市开投资产经营有限公司所有在钦领导班子成员以及相关管理人员于第一时间赶到现场进行处理，及时向区人民政府、市文化广电体育旅游局等相关单位进行报告，并通知鸿亭街道办以及张*斌住址所在钦南区文峰街道办相关领导以及邀请心理医生到场协助安抚家属，联系殡仪馆到场处理尸体，派员工护送家属回家，妥善处理后事。公司当晚立即成立工作组负责协调处理后续相关工作，一是家属安抚组，负责跟踪联系家属进行安抚工作；二是法务组，负责跟踪落实后续补偿、配合相关单位开展调查等事宜；三是新闻舆情组，负责跟踪处理媒体报道、网络舆情事宜。同时决定于2021年7月12日开始对游泳馆进行停业自查整改，进一步加强人员培训教育，规范管理制度，加大管理力度，不断提高责任意识和担当意识，有效防范安全事故发生。

（三）事故善后处理情况

鸿亭街道办组织钦州市开投资产经营有限公司在鸿亭司法所及死者家属进行协商，双方于2021年7月16日签订了赔偿调解协议书，家属情绪稳定。

三、事故原因和性质

（一）事故发生的直接原因

经事故现场取证调查，结合事故现场实时监控视频，事故调查组认定张*轩的父亲张*斌安全意识淡薄，监护不力，独自带2名小孩进入游泳馆游泳，在游泳过程中疏忽大意，没有尽到监护人的责任，导致张*轩溺亡，是事故发生的直接原因。

（二）事故发生的间接原因

经查，钦州市开投资产经营有限公司游泳馆室外池的儿童池和嬉水池未经审批，擅自开放经营，公司管理不到位，救生员违反《游泳馆救生员工作管理规定》第六条、第七条及《游泳馆救生员工作岗位管理职责》第四条，上班期间刷手机、对危险区域巡查不到位，救生员没有正确履行安全管理职责，事发时6个救生观察台和视频监控室无人值守，室外池救生员配备不足，安排部分未取得游泳救生员资格证的人员上岗，未能及时发现有人溺水和发出溺水预警，间接导致事故发生，这是事故发生的间接原因。

（三）事故性质

经事故调查组调查认定，钦州市体育中心游泳馆“7·11”事故是一起一般生产安全责任事故。

四、对事故有关单位责任认定及对责任人员的处理建议

（一）对钦州市开投资产经营有限公司事故责任认定及处理建议

钦州市开投资产经营有限公司未能认真落实安全生产主体责任，游泳馆的儿童池和嬉水池未经审批，擅自经营，公司虽然制定了各项安全生产管理制度，但没有严格落实，救生员上班时间刷手机、履职不到位，且安排部分未取得游泳救生员资格证的人员上岗，对游泳馆安全管理不到位，事发时6个救生观察台和视频监控室无人值守，对儿童进入深水池溺水危险行为未能及时发现，违反《中华人民共和国安全生产法》第四条^①、第十七条^②和第二十五条第一款^③的规定，对事故发生负有管理责任。建议由区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项^④的相关规定对其进行行政处罚。

（二）对相关责任人员的处理。由钦州市开投集团有限公司依照有关法律法规进行处理，并将处理结果报送区文化广电体育旅游局及区应急局。

（三）对区文化广电体育旅游局处理建议

责成区文化广电体育旅游局向区人民政府作出书面监管工作情况说明。

五、事故防范和整改措施建议

（一）钦州市开投资产经营有限公司要认真吸取事故教训，举一反三，要认真落实企业安全生产主体责任，要按照《体育场所开放条件与技术要求第1部分：游泳场所》（GB19079.1-2013）的要求经营高危险性体育项目，加强对体育项目场所的安全隐患排查治理，要加强从业人员安全培训教育，杜绝安排无上岗资格人员上岗，对未经审批就开放经营的钦州市体育中心游泳馆室外池的儿童池和嬉水池的重大隐患问题要立即整改，同时停止经营行为，经审批许可后才能开放经营。

（二）区文化广电体育旅游局要严格按照“管行业必须管安全、管生产经营必须管安全、管业务必须管安全”的要求，加强对高危险性体育项目游泳经营单位的安全生产监督检查，督促指导企业严格落实《经营高危性体育项目许可管理办法》，建立健全游泳体育项目经营活动的安全生产监督管理规章制度并进行监管，落实游泳场所各项安全防范措施，避免游泳场所安全事故发生。要加大对辖区内无证经营游泳场馆等高危体育项目违法行为查处力度，确保公共安全。

（三）鸿亭街道办事处要按照“属地管理”原则，严格履行安全监管职责，加强对辖区游泳项目经营单位的安全生产监督检查，确保辖区生产安全。

（四）当前正值南方高温季节，是溺水事故高发时期，各部门、各单位要严格按照自治区、市有关文件精神，加大安全隐患的排查，强化经营单位负责人安全生产知识培训，提高生产经营单位的安全生产意识，落实企业主体责任，压实安全生产责任。拓展宣传渠道，采取多种形式，加大安全生产宣传，强化警示教育，提高全民安全意识和自救互救能力。

注：

①2014年版《中华人民共和国安全生产法》第四条：“生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度，改善安全生产条件，推进安全生产标准化建设，提高安全生产水平，确保安全生产”。

②2014年版《中华人民共和国安全生产法》第十七条：“生产经营单位应当具备本法和有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件；不具备安全生产条件的，不得从事生产经营活动”。

③2014年版《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款：“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业”。

④2014年版《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项：“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款”。