钦北区大垌镇钦州裕兴装饰工程有限公司 “1·6”事故调查报告

2024年1月11日16时，钦州市钦北区应急管理局接到群众举报称：2024年1月6日一名工人在钦州市第二看守所内从事装修工作时，被建筑材料砸倒，伤势严重，经钦州市第一人民医院抢救无效，于2024年1月9日死 亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，钦北区人民政府依法成立了由区委常委、常务副区长陆鹏州任组长，区应急管理局局长苏政敢和区住房城乡建设局局长张灏任副组长，区应急管理局、区住房城乡建设局、公安钦北分局、区总工会和大垌镇人民政府相关人员为成员的钦北区大垌镇钦州裕兴装饰工程有限公司“1·6”事故调查组。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过查阅资料、现场勘验、调查取证，查明事故发生的经过、原因、人员伤亡和经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出对有关责任单位及责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范及整改措施的建议。现将调查情况报告如下：                                      

一、事故基本情况

（一）工程项目概况

工程项目业主单位为钦州市看守所，施工单位为广西裕华建设集团有限公司，项目包含1#、2#、3#、4#、5#、6#楼六个单位建筑，其中2#、3#、6#楼已于2023年9月11日由业主单位组织五方参建单位进行竣工验收，验收通过并交付业主使用。

业主单位钦州市看守所因办公需要，于2024年1月4日与钦州裕兴装饰工程有限公司签订了《装饰工程合同》，由钦州裕兴装饰工程有限公司对2#楼备勤室进行二次装修，工程造价预算人民币玖万伍仟贰佰玖拾柒元整（¥95297.00）。

（二）事故单位情况

1.项目业主单位：钦州市看守所，机构性质：机关；统一社会信用代码：1145070****************；负责人：邓发*。

2.项目施工单位：钦州裕兴装饰工程有限公司，类型：有限责任公司（自然人独资）；法定代表人：邱裕*；统一社会信用代码：91450703***************；注册资本：壹佰捌拾万元整；成立日期：2014年03月10日；营业期限：2014年03月10日至2024年03月09日；住所：钦州市扬帆北大道8号楼2单元602号；经营范围：室内外装饰工程；建筑工程；智能化工程；监控系统工程安全与服务；园林绿化工程的设计与施工；暖通工程设计；防水工程；钢结构工程；体育器材、健身器材、体育场地设施工程安装与服务；建筑、装饰材料安装与销售；保洁服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）

二、事故伤亡和经济损失情况

事故造成1人死亡，死者黄喜*，男，42岁，公民身份号码：4507021981********，事故治疗抢救费约7万元（人身伤亡赔偿尚未达成一致协议）。

三、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2024年1月6日上午，钦州市第二看守所2#楼备勤室装修现场，4名装修工人（黄喜*、陈宝*及2名黄姓工人）在备勤室二楼进行隔墙装修，两名搬运装修材料工人（黄以*和黄志*）将靠在一楼门口左侧的装修板材从一楼搬上二楼供隔墙装修使用。10时30分许，黄喜平和陈宝*到一楼协助搬运工人（黄以*和黄志*）挑选适合尺寸的板材，黄以*和陈宝*负责扶住向外翻开的板材，黄喜*和黄志*负责挑选板材，过程中因翻开的板材过重失稳，黄喜*跑到向外倒的板材中间想要顶住失稳板材，由于板材过重黄喜*无法抽身躲避被板材砸倒，仰面倒地。

（二）应急处置情况

黄喜*被砸倒地后，陷入昏迷，正在事发现场附近的钦州市看守所工作人员听到响声后，立即赶到现场并第一时间拨打120急救电话救援，10时50分，大垌镇卫生院医护人员到达现场抢救，后送回大垌镇卫生院继续治疗，由于伤情严重，于当天转院至钦北区人民医院、钦州市第一人民医院继续抢救，2024年1月9日黄喜*在钦州市第一人民医院经抢救无效死亡。经公安钦北分局刑事科学技术室对事发现场进行勘查认定，结合钦州市大垌派出所现场调查访问取证，排除他杀。

四、事故信息报告和善后处理情况

事故发生后，事故发生单位钦州裕兴装饰工程有限公司法人代表邱裕*没有按规定向钦北区应急管理部门和负有安全生产监督管理职责的部门报告事故信息，邱裕*（公司法人）没有在当地政府、司法部门的协调下积极履行对死者的任何赔偿，导致死者家属多次向自治区、市、钦北区等相关部门进行举报和上访诉求，造成了不良的社会影响，接到举报后，2024年1月12日钦北区应急管理局联合钦州市应急管理局派出工作组对举报问题进行现场核查核实，初步判定该起事故为生产安全事故，且涉嫌瞒报、不报，2024年1月18日，钦州市安全生产委员会办公室向钦北区人民政府下发了《安全生产瞒报事故查处挂牌督办通知书》（钦安委办督〔2024〕1号），对该起瞒报事故查处实行挂牌督办，区党委、区人民政府领导高度重视，指示区应急管理局等相关部门，全力做好事故善后工作，并依法开展事故调查处理工作。

大垌镇党委、人民政府和公安部门积极做好事故善后赔偿协调工作，多次组织钦州裕兴装饰工程有限公司负责人邱裕*及死者家属进行了协商，由于双方对赔偿金额没有达成一致，尚未达成赔偿协议。

五、事故原因和性质

（一）事故发生的直接原因

黄喜*安全意识淡薄，对现场作业危险性预判不足，对危险性因素辨识不强，在没有佩戴安全帽、现场无安全保障措施的情况下，违规操作，跑到向外倒的板材中间想要顶住板材被板材砸倒，导致事故发生，是事故发生的直接原因。

（二）事故发生的间接原因

钦州裕兴装饰工程有限公司安全生产主体责任落实不到位，未按规定对从业人员进行安全生产教育和岗前培训；施工现场未设置安全管理人员，没有为作业人员发放劳动防护用品，未及时发现和消除现场作业安全隐患，未落实作业安全措施冒险作业，是事故发生的间接原因。

（三）事故性质

经事故调查组调查认定，钦北区大垌镇钦州裕兴装饰工程有限公司“1·6”事故是一起因工人违规操作，施工单位现场管理不符合要求引起的一般生产安全责任事故，且为瞒报、不报事故^①。

六、对事故有关单位责任认定及对责任者的处理建议

（一）对事故责任单位的责任认定和处理建议

1.钦州裕兴装饰工程有限公司安全生产主体责任落实不到位，未按规定对从业人员进行安全生产教育和岗前培训；施工现场未设置安全管理人员，没有为作业人员发放劳动防护用品，未及时发现和消除现场作业安全隐患，未落实作业安全措施冒险作业，违反《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款^②、第二十条^③、第二十八条第一款^④和第四十五条^⑤的规定，对事故发生负有管理责任。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项^⑥的相关规定对其进行行政处罚。

①中华人民共和国国务院令第493号《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条：“事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告；单位负责人接到报告后，应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。情况紧急时，事故现场有关人员可以直接向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告”。

②《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款：“生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产”。

③《中华人民共和国安全生产法》第二十条：“生产经营单位应当具备本法和有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件；不具备安全生产条件的，不得从事生产经营活动。”

④《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业”。

⑤《中华人民共和国安全生产法》第四十五条：“生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用”。

⑥《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项：“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款”。

经询问调查，黄喜*自2015年以来开始参与钦州裕兴装饰工程有限公司的装修工作，钦州裕兴装饰工程有限公司法人邱裕*承领工程后，交由黄喜平负责组织具备熟练装修业务的人员来进行施工作业，施工现场的装修管理工作由钦州裕兴装饰工程有限公司法人邱裕兴根据设计装修方案流程统一组织管理并安排工作。经调查，钦州裕兴装饰工程有限公司与黄喜平存在长期不固定且按约定工作量（按装修平方数及面积）取酬的用工关系，符合建筑行业的用工方式，双方虽然没有签订书面劳动合同，但从业时间、组织管理、取酬方式等方面已存在事实劳动关系，双方不存在承揽合同关系，临时搬运工黄以*、黄志*与钦州裕兴装饰工程有限公司存在个人劳务关系。根据《工伤保险条例》第一十四条^⑦规定，钦州裕兴装饰工程有限公司对作业工人黄喜*的人身伤亡负全部责任，依据《中华人民共和国公司法》第六十三条^⑧规定，自然人独资公司法人邱裕兴应对公司债务承担连带责任。

⑦《工伤保险条例》第一十四条：“职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；（二）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；（三）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；（四）患职业病的；（五）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；（六）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的；（七）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形”。

⑧《中华人民共和国公司法》第六十三条：“一人有限责任公司的股东不能证明公司财产独立于股东自己的财产的，应当对公司债务承担连带责任”。

2.钦州市看守所作为建设单位在编制工程合同预算时，没有确定建设工程安全作业环境及安全施工措施所需费用，没有督促施工单位为现场作业人员办理意外伤害保险，违反了《建设工程安全生产管理条例》第八条^⑨的有关规定，造成事故发生后，伤亡人员的人身伤害赔偿一直无法达成调解协议，引发伤亡人员家属上访诉求事件，造成不良社会影响。建议责成钦州市看守所向钦州市公安局作出深刻书面检讨。

3.钦州市第二看守所项目作为在建属地监管项目，行业主管部门对贯彻执行规范建筑市场各方主体的市场行为、建筑安全生产、建筑工程质量等管理制度不到位，建议责成钦北区住房城乡建设局建筑业管理股向单位主管部门作出书面检查。

4.大垌镇人民政府对属地辖区内发生生产安全事故没有按照有关规定报送事故信息，违反了《中华人民共和国安全生产法》第八十四条^⑩的有关规定，建议责成大垌镇人民政府向钦北区人民政府作出书面检查。

⑨《建设工程安全生产管理条例》第八条：“建设单位在编制工程概算时，应当确定建设工程安全作业环境及安全施工措施所需费用”。

⑩《中华人民共和国安全生产法》第八十四条：“负有安全生产监督管理职责的部门接到事故报告后，应当立即按照国家有关规定上报事故情况。负有安全生产监督管理职责的部门和有关地方人民政府对事故情况不得隐瞒不报、谎报或者迟报”。

（二）对相关责任者的处理建议

1.黄喜*安全意识淡薄，在施工过程中违规作业，对事故发生负有直接责任，鉴于其已死亡，建议免于责任追究。

2.邱裕*，钦州裕兴装饰工程有限公司法人代表，负责公司全面工作，对生产经营单位主要负责人的工作职责落实不到位，未按规定督促、检查本单位的安全生产状况，未能及时发现并消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有管理责任，且在事故发生后没有按规定向应急管理部门和负有安全生产监督管理职责的部门报告事故信息，没有在当地政府、司法部门的协调下积极履行对死者的任何赔偿，导致死者家属多次向自治区、市、钦北区等相关部门进行举报和上访诉求，造成了不良的社会影响，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条^⑪规定和《自治区检察院  自治区高级法院  自治区公安厅  自治区应急管理厅  自治区消防救援总队关于印发〈安全生产行政执法与刑事司法衔接工作机制〉的通知》（桂检会〔2022〕6号）第三条第八项^⑫的规定，已经涉嫌犯罪，建议移送公安钦北分局立案侦查。

⑪《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（四）保证本单位安全生产投入的有效实施；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；（七）及时、如实报告生产安全事故”。

⑫《自治区检察院  自治区高级法院  自治区公安厅  自治区应急管理厅  自治区消防救援总队关于印发〈安全生产行政执法与刑事司法衔接工作机制〉的通知》（桂检会〔2022〕6号）第三条：“涉嫌安全生产犯罪案件主要包括下列案件：（一）重大责任事故案件；（二）强令违章冒险作业案件；（三）危险作业案件；（四）重大劳动安全事故案件；（五）危险物品肇事案件；（六）工程重大安全事故案件；（七）消防责任事故案件、失火案件；（八）不报、谎报安全事故案件；（九）非法采矿，破坏性采矿，非法制造、买卖、储存爆炸物，非法经营，伪造、变造、买卖国家机关公文、证件、印章，提供虚假证明文件、出具证明文件重大失实，妨害公务等涉嫌安全生产的其他犯罪案件；（十）应急管理部门及消防救援机构认为涉嫌安全生产的其他犯罪案件”。

七、事故防范和整改措施建议

针对这起事故暴露出的突出问题，为深刻吸取事故教训，进一步强化安全生产工作，有效防范类似事故发生，提出如下整改措施建议：

（一）钦州裕兴装饰工程有限公司要深刻剖析事故原因，吸取事故教训，举一反三，认真履行企业的安全生产主体责任，建立健全安全生产责任制和安全生产规章制度，明确安全生产管理职责，加强施工现场安全管理。严格落实作业人员安全教育培训和安全技术交底，提高从业人员的安全意识和自我保护意识，防止类似事故再次发生。

（二）钦州市看守所要全面履行项目建设安全管理责任，加强对施工单位的安全管理，督促施工单位做好安全生产工作，签订专门的安全协议，购买高危行业安全生产责任保险。

（三）区住房城乡建设部门要根据职能配置严格履行好行业主管部门安全生产职责，建筑业管理股要认真贯彻执行规范建筑市场各方主体的市场行为、工程招标投标、工程监理、建筑安全生产、建筑工程质量、合同管理和工程风险管理等管理制度，督促企业依法落实安全生产主体责任，落实安全措施，确保施工作业安全。

（四）各镇（街道）、各部门要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产的重要指示批示精神，举一反三，深刻吸取事故教训，以“时时放心不下”的责任感，毫不松懈抓好安全生产各项工作。