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2024年11月14日17时35分,在钦北区小董镇那道村委母鸡顶风电项目施工作业现场,一辆混凝土搅拌车因司机操作不当车辆失控致一人死亡。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)的有关规定,钦北区人民政府依法成立了钦北区小董镇广西钦能电力集团有限公司“11·14”事故调查组,事故调查组组长由钦北区委常委、常务副区长陆鹏州担任,副组长由区应急管理局局长苏政敢担任,区应急管理局、区发展改革局、区工业和信息化局、区人力资源和社会保障局、区住房城乡建设局、市交警支队三大队、区总工会和小董镇人民政府等有关部门的相关人员为事故调查组成员。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过查阅资料、现场勘验、调查取证,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出对有关责任单位及责任人的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范及整改措施的建议。现将调查情况报告如下:
一、事故基本情况
(一)工程项目概况
钦北区古道岭100MW风电场平价试点项目(三期工程配套110kV送出线路工程)位于钦州市钦北区板城镇、小董镇、青塘镇,项目建设容量为50兆瓦,项目总投资约42600万元,项目于2022年2月28日获得了广西壮族自治区发展和改革委员会的项目核准批复。项目建设单位:钦州古道岭风能有限公司,项目总承包单位:北京天源科创风电技术有限责任公司,项目监理单位:河北冀德电力工程咨询有限公司。
项目建设单位钦州古道岭风能有限公司与北京天源科创风电技术有限责任公司签订了《钦北区古道岭100MW风电场平价试点项目(二期50MW)EPC(设计、施工、采购)总承包合同》,后北京天源科创风电技术有限责任公司与广西金海建设工程有限公司签订了《钦北区古道岭100MW风电场平价试点项目(二期50MW)建安工程施工合同(除设计、采购)》,广西金海建设工程有限公司与广西钦能电力集团有限公司签订了《钦北区古道岭100MW风电场平价试点项目(二期50MW)送出线路工程施工合同》,广西钦能电力集团有限公司与广西泰悦劳务公司签订了《钦北区古道岭100MW风电场平价试点项目(二期50MW)送出线路工程劳务分包合同》,由于项目施工需要混凝土浇筑,广西泰悦劳务公司通过电话的方式联系广西开鑫建材有限公司提供混凝土,双方没有签订《混凝土购销合同》。
(二)事故单位情况
1.项目建设单位:钦州古道岭风能有限公司,类型:有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资);统一社会信用代码:91450703***********8J(1-1);法定代表人:覃*,注册资本:贰亿陆仟柒佰万元整;成立日期:2017年7月27日;住所:钦州市钦北区皇马工业**区;经营范围:风力发电项目投资、开发、建设、运营、维护管理;风电产品、设备及零部件的销售;提供风电项目的咨询服务、技术咨询、技术服务、技术转让。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)
2.项目承(分)包单位:
(1)北京天源科创风电技术有限责任公司,类型:有限责任公司(法人独资);统一社会信用代码:91110108**********;法定代表人:魏*;注册资本:20000万元;成立日期:2005年9月29日;住所:北京市海淀区高粱桥斜街**号**号楼**层**2B;经营范围:风力、光伏发电项目技术开发;风力、光伏技术的技术咨询、技术服务;技术推广、技术转让;施工总承包;专业承包;劳务分包;销售机械设备、电子产品;计算机系统服务;货物进出口、技术进出口、代理进出口。(市场主体依法自主选择经营项目,开展经营活动;依法须经批准的项目,经相关部门批准后依批准的内容开展经营活动;不得从事国家和本市产业政策禁止和限制类项目的经营活动)
(2)广西金海建设工程有限公司,类型:有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资);统一社会信用代码:91450704M*******5G(1/1);法定代表人:韦*;注册资本:贰仟万元整;住所:中国(广西)自由贸易试验区钦州港片区钦州港经开区口岸联检大楼**楼**室;成立日期:2021年5月12日;经营范围:许可项目:建设工程施工;建筑劳务分包;公路工程监理;路基路面养护作业;建设工程设计;建筑智能化系统设计;输电、供电、受电电力设施的安装、维修和试验;建设工程质量检测;建设工程勘察;发电业务、输电业务、供(配)电业务;电气安装服务;住宅室内装饰装修。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动,具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准)一般项目:发电技术服务:风力发电技术服务;电力行业高效节能技术研发;智能输配电及控制设备销售;工程造价咨询业务;土石方工程施工;园林绿化工程施工;金属门窗工程施工;城市绿化管理;工程管理服务;机械设备租赁;金属结构销售;金属结构制造;住宅水电安装维护服务:家用电器安装服务:轻质建筑材料销售:建筑材料销售;建筑装饰材料销售;办公设备销售;电气设备销售;机械电气设备销售;五金产品零售;农副产品销售:初级农产品收购;非金属矿及制品销售;金属矿石销售;国内贸易代理。(除依法须经批准的项目外,凭营业执照依法自主开展经营活动)
(3)广西钦能电力集团有限公司,类型:有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资);统一社会信用代码:91450700**********(2-1);法定代表人:周寿*;注册资本:肆仟万元整;住所:钦州市钦州湾大道***号;成立日期:2000年12月28日;经营范围:许可项目:输电、供电、受电电力设施的安装、维修和试验;建设工程施工;检验检测服务;道路货物运输(不含危险货物);发电业务、输电业务、供(配)电业务;特种设备安装改造修理;住宅室内装饰装修;水产养殖;家禽饲养;劳务派遣服务;餐饮服务;电气安装服务;雷电防护装置检测;建设工程设计;通用航服务。(依法需经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动,具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准)公司持有广西壮族自治区住房和城乡建设厅颁发的《建筑业企业资质证书》和《安全生产许可证》。
(4)广西泰悦劳务有限公司,类型:有限责任公司(自然人投资或控股);统一社会信用代码:914501005*******;法定代表人:黄日*;注册资本:壹仟万元整;住所:南宁市西乡塘区大学东路***号瑞士花园银湖苑**栋**座***号;成立日期:2010年7月8日;经营范围:许可项目:劳务派遣服务;建筑劳务分包;施工专业作业(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动,具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准)一般项目:劳务服务(不含劳务派遣);信息咨询服务不含许可类信息咨询服务除依法须经批准的项目外,凭营业执照依法自主开展经营活动。
公司持有南宁市行政审批局颁发的《劳务派遣经营许可证》和南宁市住房和城乡建设局颁发的《建筑业企业资质证书》以及广西壮族自治区住房和城乡建设厅颁发的《安全生产许可证》。
(5)广西开鑫建材有限公司,类型:有限责任公司(自然人投资或控股);统一社会信用代码:9145070033********(1-1);法定代表人:何宗*;注册资本:贰仟伍佰万元整;住所:钦州市钦北区平吉镇****村委***塘钦灵公路边;成立日期:2015年6月6日;经营范围:商品混凝土的生产和销售;混凝土来料加工;预拌混凝土砂浆、钢材、建筑材料、五金交电产品销售依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动。
3.项目监理单位:河北冀德电力工程咨询有限公司,类型:有限责任公司(自然人投资或控股);统一社会信用代码:91130104MA*******;法定代表人:许*;注册资本:壹仟陆佰万元整;住所:河北省石家庄市桥西区东风路**号金正君庭苑4-1-***;成立日期:2016年3月31日;经营范围:电力工程、水利工程设计、施工,工程技术咨询,工程项目管理,工程监理,招标代理,档案管理劳务服务,档案数字化加工服务,企业管理咨询投资咨询除外,建筑工程机械与设备租赁。依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动。
公司于2023年6月6日取得河北省住房和城乡建设厅核发的《工程监理资质证书》,证书编号:E213172165,业务范围:电力工程监理乙级(有效期至:2027年4月12日)。
(三)合同协议签订情况
1.钦州古道岭风能有限公司与北京天源科创风电技术有限责任公司于2022年6月15日签订了《钦北区古道岭100MW风电场平价试点项目(二期50MW)EPC(设计、施工、采购)总承包合同》。
2.北京天源科创风电技术有限责任公司与广西金海建设工程有限公司于2022年7月23日签订了《钦北区古道岭100MW风电场平价试点项目(二期50MW)建安工程施工合同(除设计、采购)》。
3.广西金海建设工程有限公司与广西钦能电力集团有限公司于2024年1月23日签订了《钦北区古道岭100MW风电场平价试点项目(二期50MW)送出线路工程施工合同》。
4.广西钦能电力集团有限公司与广西泰悦劳务公司于2024年5月9日签订了《钦北区古道岭100MW风电场平价试点项目(二期50MW)送出线路工程劳务分包合同》。
5.钦州古道岭风能有限公司与河北冀德电力工程咨询有限公司于2023年7月签订了《钦北区古道岭100MW风电场平价试点项目(二期50MW)监理合同》。
二、事故伤亡和经济损失情况
事故造成1人死亡,死者黄宗*,男,41岁,住址:钦北区平吉镇**村委新一队**号,公民身份号码:45070319**********,事发时在广西开鑫建材有限公司从事混凝土搅拌车司机岗位;事故造成直接经济损失约130万元。
三、事故发生经过及应急处置情况
(一)事故发生经过
钦北区古道岭100MW风电场平价试点项目(二期50MW)劳务分包广西泰悦劳务有限公司由于项目施工需要混凝土浇筑,通过电话的方式联系广西开鑫建材有限公司提供混凝土,根据广西开鑫建材有限公司的安排,公司驾驶员黄宗*驾驶桂NC2***重型特殊结构货车(下称甲车)运送混凝土到钦北区小董镇那道村委母鸡顶风电项目施工现场,2024年11月14日17时35分许,黄宗*驾驶甲车到达小董镇那道村委母鸡顶风电场项目施工作业现场准备卸泵混凝土作业,卸泵混凝土作业需半坡倒车靠近地泵口作业,广西开鑫建材有限公司车队长韦成*在现场组织混凝土车卸泵作业,但黄宗*连续3至4次半坡倒车都无法把车辆稳定停靠在地泵口操作平台,由于操作不当,致使甲车左侧车身部位与山体发生碰撞,甲车失控爆胎,继而黄宗*在车外被甲车左后轮碾压身体。
(二)应急处置情况
事故发生后,现场的广西开鑫建材有限公司车队长韦成*拨打了120急救电话,2024年11月14日17时48分,接钦州市公安局110指挥中心指令后,钦州市公安局交通警察支队三大队那蒙中队民警立即赶赴事故现场。随后卫生院医护人员、辖区派出所、当地政府、消防等部门相继到达现场开展救援处置,经医护人员确认后,宣布黄宗*死亡。
四、事故车辆、人员、现场勘验情况
(一)事故车辆
桂NC2***重型特殊结构货车,车辆核定载质量:12670kg。厂牌型号:华建牌,车身颜色:白色,发动机号码:E100**6,车辆识别代号:LGAX5DU44*******,检验有效期至2024年12月31日,机动车所有人:广西开鑫建材有限公司,登记住址:钦州市钦北区皇马工业园区**号,该车投保北部湾财产保险股份有限公司,交强险单号:803014507232*******,商业险单号:80311450723*******,事故时,肇事大货车装载了一车混凝土沿钦州市钦北区小董镇那道村委母鸡顶风电项目沙石便道行驶,装载方量:9m³。
经南宁狮山机动车检测有限公司技术鉴定意见:该车机件不符合技术标准。具体参数如下:1.该车混凝土搅拌运输专用装置供水系统气管断开及气管爆裂无法确定是事故前还是事故后造成;2.该车因第一轴钢板座损坏移位,直拉杆受挤压,转向功能未能检验。3.该车制动系不合格、行驶系不合格、车身反光标识不合格、车尾部标志板不合格。4.该车车身防护装置功能有效、照明及信号装置功能有效。
根据监管数据显示,桂NC2***重型特殊结构货车近三年共有37条违法记录,36条已经处理完毕。
(二)事故人员
桂NC****重型特殊结构货车驾驶员:黄宗*,男,1983年6月7日出生,住钦州市钦北区平吉镇**村委新一队**号,驾驶证号码:45070319***********,档案编号:450760*******,准驾车型:B2,2022年11月至2024年11月期间,驾驶员黄宗*共有3条违法记录,已经全部处理完毕,因黄宗*尸体严重损毁,未能提取血液进行技术检验。
(三)现场勘验情况
事故现场位于广西钦州市钦北区那道村委母鸡顶。非原始现场,因搬移尸体需要,事故车辆前移。现场东面是那榃,南面是蒙塘岭,西面是公猫岭,北面是茅坳麓,路面性质为沙石,陡坡路段,视况一般,现场西侧斜坡有一处风电场配套铁塔基础桩项目架泵点。现场测量以南侧便道边缘作为基准线。
中心现场位于广西钦州市钦北区那道村委母鸡顶沙石便道上(钦北区古道岭三期风电场配套110kV送出线路工程),沙石便道路面不规则,最窄处宽度为530cm,最宽处为710cm,该路段是斜坡状,沙石便道为东西走向,向东是下坡,向西是上坡,坡度较陡,沙石便道的北侧是山体,南侧是山坡。在沙石便道靠北侧山体处有一辆桂NC2***号重型特殊结构货车,车头朝向西,车尾朝向东,该车右后轮至西侧斜坡风电场配套铁塔基础桩项目架泵点距离为200m,该车紧靠北侧山体,右前后轮与南侧基准线距离分布为520cm、560cm,在山体上由西向东有一长约3200cm的车体与山体划痕,划痕起点与南侧基准线距离为530cm,终点止于该车左前轮,该车的左后双排车轮下压有一损毁尸体。尸体头朝东,足朝西,尸体头颅碎裂,头部周围地面及山体有放射状分布疑似人体脑组织及颅骨碎块,将车辆前移后,尸体整体呈趴卧状,衣物呈撕裂状,体表大面积挫擦伤,头面部整体碎裂,躯干不成型呈扁平状,胸腹部破裂脏器碎裂外露,右上肢大范围挫擦伤,左上肢及双下肢软组织挫裂、骨折,断端外露。
五、事故信息报告和事故善后处理情况
事故发生后,钦州市交警支队三大队、小董镇人民政府等部门到现场开展救援处置,因初步判定为路外交通非生产意外事故,事故信息出现迟报状态。广西开鑫建材有限公司与死者家属协商一致,双方签订了《赔偿协议书》,由公司方向死者家属一次性支付各项赔偿金共计人民币壹佰贰拾伍万元(¥1250000.00),事故善后工作得到妥善处置。
六、事故原因和性质
(一)事故发生的直接原因
黄宗*驾驶机件不符合技术标准(车辆制动系不合格)的重型特殊结构货车“带病”运行、操作不当,导致事故发生,是事故发生的直接原因。
(二)事故发生的间接原因
1.广西开鑫建材有限公司对车辆维护检修隐患排查缺失,主体责任落实不到位;2.施工现场地泵口设置不合理,存在安全隐患;3.施工现场安全防护措施不到位,以上是事故发生的间接原因。
(三)事故性质
经事故调查组调查认定,钦北区小董镇广西开鑫建材有限公司“11·14”事故是一起一般路外交通生产安全责任事故。
六、对事故有关单位责任认定及对责任者的处理建议
(一)对事故责任单位的责任认定和处理建议
1.广西开鑫建材有限公司企业安全生产主体责任落实不到位,对车辆存在严重安全隐患、日常维护检修、排查治理工作不到位,对驾驶员安全培训教育不到位,制度落实不到位,违反《中华人民共和国安全生产法》相关规定,对事故发生负有直接责任,建议由钦州市钦北区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定对其进行行政处罚。
2.广西泰悦劳务有限公司企业安全生产主体责任落实不到位,作为项目施工单位,施工现场安全管理安全防护措施不到位,对项目施工现场事故隐患排查不到位,违反《中华人民共和国安全生产法》相关规定,对事故发生负有间接管理责任,建议由钦州市钦北区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定对其进行行政处罚。
3.广西钦能电力集团有限公司对劳务分包单位督促管理不到位,建议责成广西钦能电力集团有限公司向钦州市供电局作出深刻书面检讨。
4.河北冀德电力工程咨询有限公司安全隐患排查工作不到位,建议责成河北冀德电力工程咨询有限公司向钦北区住房城乡建设部门作出深刻书面检讨。
(二)对相关责任者的处理建议
1.广西开鑫建材有限公司司机黄宗*,安全意识淡薄,驾驶机件不符合技术标准的重型特殊结构货车带病运行、操作不当,对事故发生负有直接责任,鉴于其已死亡,建议免于责任追究。
2.吴永*,作为广西泰悦劳务有限公司现场施工负责人,对现场安全隐患排查不到位,建议责令广西泰悦劳务有限公司依照公司管理规定处理。
七、事故防范和整改措施建议
针对这起事故暴露出的突出问题,为深刻吸取事故教训,进一步强化安全生产工作,有效防范类似事故发生,提出如下整改措施建议:
(一)广西开鑫建材有限公司要深刻剖析事故原因,吸取事故教训,举一反三,认真履行企业的安全生产主体责任,加强车辆的安全管理和驾驶员的安全教育培训,加强车辆的维护保养及安全隐患排查治理,及时消除影响安全驾驶车辆的各类隐患,杜绝车辆“带病”上路及驾驶员不安全驾驶行为,确保安全。
(二)广西泰悦劳务有限公司要认真履行企业的安全生产主体责任,建立健全安全生产责任制和安全生产规章制度,明确安全生产管理职责,要认真组织开展施工现场安全检查巡查,深入开展安全隐患排查治理,对发现的问题,落实整改人员、措施、责任,及时整改到位,严格落实作业人员安全教育培训和安全技术交底,提高从业人员的安全意识和自我保护意识,防止类似事故再次发生。
(三)广西钦能电力集团有限公司要加强对分包单位的安全管理,督促分包单位做好安全生产工作,防止出现只注重签订安全协议而忽视督促生产经营单位落实安全责任。
(四)河北冀德电力工程咨询有限公司要认真履行监理职责,对所监理工程的施工单位的规章制度、教育培训、隐患排查治理情况要认真进行检查,强化对危险性较大工程的日常巡查,对发现的安全隐患要督促责任单位限期完成整改。
(五)行业监管部门要进一步加强行业领域安全生产监管工作,严格落实《中华人民共和国安全生产法》第三条“三管三必须”的要求,持续开展安全生产大排查大整治,防范化解安全风险,排查治理事故隐患,遏制各类生产安全事故发生。
(六)各镇(街道)要按照“属地管理”原则,严格履行安全监管职责,加强对辖区内各行业领域安全生产的监督检查, 确保生产安全。
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