钦北区钦州大北农饲料科技有限公司 “10·27”事故调查报告

2023年10月27日10时，在钦北区经济技术开发区钦州大北农饲料科技有限公司厂区内，一名工人在设备安装过程中，从高空处坠落受伤。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，经钦北区人民政府授权，钦北区应急管理局依法成立了由区应急管理局局长苏政敢任组长，区应急管理局副局长程儒贵同志任副组长，区应急管理局各业务股室相关人员作为事故调查组成员的钦北区钦州大北农饲料科技有限公司“10·27”事故调查组（以下简称事故调查组）。

一、事故基本情况

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过查阅资料、询问调查、现场取证，查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任单位的处理意见和事故防范及整改措施的建议。现将调查初步情况报告如下：

（一）工程项目概况

钦州大北农饲料科技有限公司年产24万吨猪配合饲料生产线项目位于钦州市钦北区大垌镇皇马工业集中区四区大垌八路，建设规模13440.53平方米，设备安装项目合同价格：2677万元，项目建设单位：钦州大北农饲料科技有限公司，项目施工单位：上海正诚机电制造有限公司。

由于项目的生产车间土建、消防部分已完成，项目建设单位钦州大北农饲料科技有限公司与上海正城机电制造有限公司签订了《设备制作及安装工程采购合同》，由上海正诚机电制造有限公司负责项目的设备制作和安装工程，同时上海正诚机电制造有限公司又将项目的部分设备制作和安装工程以合同的形式违法转包给没有资质的江苏扬州牧丰环保机械有限公司，后扬州牧丰环保机械有限公司再次将该项目的生产车间设备安装违法转包给无资质的四川长宁县启航设备安装服务有限公司。事故发生部位属机电设备安装，该项目无监理单位，与项目土建、消防工程无关。

（二）事故单位情况

1.项目建设单位：钦州大北农饲料科技有限公司，类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）；统一社会信用代码：9145070309********（1-1）；法定代表人：邓*，注册资本:肆仟万元整；成立日期：2014年03月05日；住所：钦州市皇马工业园区**；经营范围：饲料及其添加剂的销售；动物保健品的技术开发；农业信息技术的开发与服务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

2.设备安装单位：

（1）上海正诚机电制造有限公司，类型：有限责任公司（中外合资）；统一社会信用代码：91310000607*******；法定代表人：邵来*；注册资本：2695.0000万美元；成立日期：1994年04月20日；住所：上海市松江区茸北工业区茸兴路**号；经营范围：饲料厂生产工艺设计；生产饲料（粮食）工业机械设备和零配件。自动化电控设备，汽车零配件，家禽、家畜养殖设备，水产养殖设备，货架及相关附属设施，机械零部件加工，其他通用设备的制造、安装、调试，土建工程总包、机电工程安装专业承包，钢结构建筑的制作、安装，销售公司自产产品并提供相关产品的售后及技术服务以及从事上述产品及同类商品（特定商品除外）的进出口、批发、佣金代理（拍卖除外）及其他相关配套业务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

公司于2024年2月27日取得上海市住房和城乡建设管理委员会核发的《建筑业企业资质证书》，证书编号：DW231*******，资质类别及等级：建筑机电安装工程专业承包二级（有效期至：2024年12月31日）。

（2）江苏扬州牧丰环保机械有限公司，类型：有限责任公司；统一社会信用代码：9132100308********（1/1）；法定代表人：李信*；注册资本：贰仟万元整；住所：扬州环保科技产业园（扬州市邗江区杨庙镇赵庄村）；成立日期：2014年03月06日；营业期限：2014年03月06日至******；经营范围：环保机械、粮食机械制造、加工；电器设备、自动化设备安装；成套设备工程设计、安装；道路货运经营；房屋租赁；自营和代理各类商品及技术的进出口业务（国家限定企业经营或禁止进出口的商品及技术除外）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动），经调查，该公司无建筑机电安装工程承包资质。

（3）四川长宁县启航设备安装服务有限公司，类型：有限责任公司（自然人独资）；统一社会信用代码：91511524MA********；法定代表人：龙*；注册资本：贰佰万元整；住所：长宁县梅硐镇滨河路***号；成立日期：2017年06月20日；营业期限：2017年06月20日至长期；经营范围：工程机械设备安装、制造、维护、维修；电器设备安装；室内外装饰装修工程；监控系统设备安装工程；建筑分包工程；钢结构工程（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动），经调查，该公司无建筑机电安装工程承包资质。

（三）合同协议签订情况

1.钦州大北农饲料科技有限公司和上海正诚机电制造有限公司于2022年12月25日签订了《钦州大北农年产24万吨猪饲料项目设备制作及安装工程采购合同》。

2.上海正诚机电制造有限公司和江苏扬州牧丰环保机械有限公司于2023年8月20日签订了《钦州大北农饲料科技有限公司年产24万吨猪饲料生产项目设备制作及安装工程合同》。

3.江苏扬州牧丰环保机械有限公司和四川长宁县启航设备安装服务有限公司于2023年8月20日签订了《扬州牧丰外协安装合同协议书》。

二、事故伤亡和经济损失情况

事故造成1人受重伤，伤者吴鉴*，男，18岁（事发时17岁），公民身份号码：45282*****，事发时在长宁启航公司从事杂工岗位；事故造成直接经济损失约45万元。

三、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2023年10月27日上午10时左右，江苏扬州牧丰环保机械有限公司组织临时施工员吴鉴*、吴联*、龙飞*、周毅*、龙*等人，根据江苏扬州牧丰环保机械有限公司现场管理员工作安排，在生产车间配料绞笼做临边防护焊接工作，现场作业工吴鉴*在约5米高的作业面施工作业时，由于没有把安全带扣在架子上，不慎从作业面坠落到地面受伤。

（二）应急处置情况

吴鉴*坠落到地面后，昏迷不省人事，四川长宁县启航设备安装服务有限公司法人龙*第一时间拨打了120急救电话救援，同时江苏扬州牧丰环保机械有限公司项目负责人张*也赶到事故现场，并向上海正诚机电制造有限公司项目负责人鲍*报告了事故情况，约十分钟后，钦北区人民医院的医护人员赶到现场，经现场抢救治疗后送钦北区人民医院继续治疗，由于伤情严重，于当天转院至钦州市第二人民医院接受治疗。

四、事故信息报告和善后处理情况

事故发生后，钦州大北农饲料科技有限公司、上海正诚机电制造有限公司、江苏扬州牧丰环保机械有限公司和四川长宁县启航设备安装服务有限公司没有按规定向钦北区应急管理部门和负有安全生产监督管理职责的部门报告事故信息，2023年11月3日，在钦北区大垌镇综治中心的调解下，伤者吴鉴*的家属与钦州大北农饲料科技有限公司、上海正诚机电制造有限公司、江苏扬州牧丰环保机械有限公司和四川长宁县启航设备安装服务有限公司签订了《调解笔录》，由江苏扬州牧丰环保机械有限公司和四川长宁县启航设备安装服务有限公司垫付医疗费用人民币共计叁拾万元整（¥300000.00），伤者吴鉴*经钦州市第二人民医院诊断为腰3椎体爆裂性骨折并椎管狭窄、颅骨粉碎性骨折、脊柱骨折、闭合性颅脑外伤特种型，在钦州市第二人民医院治疗期间，向医院缴纳的治疗费用总额约人民币肆拾万元（¥400000.00），目前伤者尚未康复，后期还需要继续治疗，伤者家属吴某某向钦北区应急管理局举报，接到举报后，钦北区应急管理局派出工作组对举报问题进行现场核查核实，初步判定该起事故为生产安全事故，且涉嫌瞒报、不报。

五、事故原因和性质

（一）事故发生的直接原因

作业工人吴鉴*违反高处作业的有关规定，在没有正确佩戴安全带、现场无安全防护措施的情况下，无证违规作业，不慎从高处坠落，导致事故发生，是事故发生的直接原因。

（二）事故发生的间接原因

1.建设单位对承包单位的安全生产工作统一协调管理不到位，没有定期开展安全检查，存在层层发包，违法分包行为，没有按规定聘请监理公司对项目开展监理工作；2.设备安装单位将项目违法分包给不具备施工资质的单位；3.施工单位违规使用未成年人，未按规定对特种作业人员进行安全生产教育和岗前培训，并取得相应资格，现场管理人员未能对施工现场实施有效管控，施工现场安全防护措施不到位。以上三方面是事故发生的间接原因。

（三）事故性质

经事故调查组调查认定，钦北区钦州大北农饲料科技有限公司“10·27”事故是一起一般生产安全责任事故，且为瞒报、不报事故。

六、对事故有关单位责任认定及对责任者的处理建议

（一）对事故责任单位的责任认定和处理建议

1.钦州大北农饲料科技有限公司对承包单位的安全生产工作统一协调管理不到位，没有定期开展安全检查，没有按规定聘请监理公司对项目开展监理工作，现场负责人落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制缺失，没有及时、如实报告生产安全事故，违反《中华人民共和国安全生产法》相关规定，对事故发生负有管理责任，建议由钦北区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定对其进行行政处罚。

2.上海正诚机电制造有限公司企业安全生产主体责任落实不到位，将项目违法分包给不具备安全生产条件和承包资质的单位，违法使用未成年人从事危险性工作，现场负责人没有及时、如实报告生产安全事故，违反《中华人民共和国安全生产法》相关规定，对事故发生负有主体管理责任，建议由钦北区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定对其进行行政处罚。

3.江苏扬州牧丰环保机械有限公司企业安全生产主体责任落实不到位，违法承包不具备建筑机电安装工程资质的项目，在不具备安全生产条件下组织开展施工活动，违法使用未成年人从事危险性工作，现场负责人没有及时、如实报告生产安全事故，违反《中华人民共和国安全生产法》相关规定，对事故发生负有主体管理责任，建议由钦北区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定对其进行行政处罚。

4.四川长宁县启航设备安装服务有限公司未按规定对特种作业人员进行安全生产教育和岗前培训，并取得相应资格，违法使用未成年人从事危险性工作，在施工生产活动中，所处的地位较低，作用较小，仅仅提供劳务，没有负责组织施工管理，对事故发生负有管理责任。现场负责人没有及时、如实报告生产安全事故，违反《中华人民共和国安全生产法》相关规定，对事故发生负有管理责任，建议由钦北区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定对其进行行政处罚。

5.上海正诚机电制造有限公司、江苏扬州牧丰环保机械有限公司和四川长宁县启航设备安装服务有限公司对作业人员受伤负有同等责任，依照工伤规定给予赔偿。

（二）对相关责任者的处理建议

1.作业工人吴鉴红安全意识淡薄，违反高处作业安全操作规程，冒险作业，对事故发生负有直接责任，鉴于其受重伤未愈，建议免于责任追究。

2.赵克*，钦州大北农饲料科技有限公司项目现场负责人，落实安全风险分级管控和隐患排查不到位，没有定期开展安全检查，不如实提供事故调查信息，责令钦州大北农饲料科技有限公司对赵克*依照公司相关管理规章制度作出处理，并将处理结果报送钦北区应急管理局。

3.鲍*，上海正诚机电制造有限公司项目现场负责人，落实安全风险隐患排查不到位，不及时、如实报告生产安全事故，责令上海正诚机电制造有限公司对鲍*依照公司相关管理规章制度作出处理，并将处理结果报送钦北区应急管理局。

4.张*，江苏扬州牧丰环保机械有限公司项目现场负责人，落实安全风险隐患排查不到位，不及时、如实报告生产安全事故，责令江苏扬州牧丰环保机械有限公司对张*依照公司相关管理规章制度作出处理。

七、事故防范和整改措施建议

针对这起事故暴露出的突出问题，为深刻吸取事故教训，进一步强化安全生产工作，有效防范类似事故发生，提出如下整改措施建议：

（一）建设单位要全面履行项目建设安全管理责任，建立健全安全生产管理制度，加强对施工单位的安全管理，督促施工单位做好安全生产工作，防止出现只注重签订安全协议而忽视督促生产经营单位落实安全责任。

（二）施工单位要全面落实企业安全生产主体责任，建立健全安全生产责任制，要认真组织开展施工现场安全检查巡查，及时发现和制止工人违规违章作业行为，要加强安全教育培训，把日常安全教育和专项安全教育相结合，要深入开展事故隐患排查治理工作，加大对临边防护、高处作业安全防范措施落实情况的检查力度，采取切实有效的措施，及时消除安全隐患。

（三）行业监管部门要进一步加强行业领域安全生产监管工作，严格落实《中华人民共和国安全生产法》第三条“三管三必须”的要求，持续开展安全生产大排查大整治，防范化解安全风险，排查治理事故隐患，遏制各类生产安全事故发生。

（四）各镇（街道）要按照“属地管理”原则，严格履行安全监管职责，加强对辖区内各行业领域安全生产的监督检查， 确保生产安全。