广西生育登记表

姓名         

民族         

姓名         

民族         

出生日期        

联系电话        

出生日期        

联系电话        

户口性质        

□城镇   □乡村    □其他           

户口性质        

□城镇    □乡村   □其他         

证件类型        

□身份证  □护照  □其他           

证件类型        

□身份证  □护照  □其他         

证件号码        

证件号码        

户籍所在地地址         

户籍所在地地址         

现居住地        

地址         

现居住地        

地址         

夫妻婚姻        

状况         

□双方初婚             □男初婚女再婚         

£男再婚女初婚     □双方再婚         

£复婚                     □其他         

夫妻结婚        

登记日期        

夫妻共同生育子女情况（不含收养的子女）         

孩次         

姓名         

性别         

出生日期                                          

备    注         

登记当前孩次         

£生育第一个子女          □生育第二个子女          £生育第三个子女         

£生育第四个子女          £生育第五个子女          □生育第六个及以上子女         

登记时         

孕育状况        

□未孕  □在孕  □已生育         

我们夫妻承诺以上情况及提供的相关材料真实准确。如有不实，愿意承担相应法律责任和后果。         

夫妻双方或一方（签名、盖指印）：         

                                                                  年   月   日            

登记机构统一社会信用代码：         

登记机构名称：         

登记日期：              年    月    日          经办人：               联系电话：